介入疗法和超声心动图检测在几种常见先天性心脏病中的应用研究

摘要

研究背景及目的： 先天性心脏病是严重危害人们身心健康的疾病，以往外科手术是首选的治疗方法，但手术与创伤、麻醉与体外循环、输血与围手术期等问题始终困扰着人们。介入治疗是近些年来国际医学界崛起的一门新兴科学，是继外科学类、内科学类的临床医学领域的又一重大分支。它以其微创，代替了过去很多外科创伤很大的手术，又达到了内科希望根治的目的。 全世界自19世纪60年代首先开展了先心病动脉导管未闭的封堵治疗，其后陆续开展了其它简单先心病的介入治疗，但九十年代以来，随着介入器械的不断研制改进，使其向安全、有效、操作简单、恢复快等方面跨进了一大步，在世界范围内掀起了介入热潮。 由于先心病介入治疗事业起步较晚，所以目前关于先心病介入治疗的适应证、介入治疗中封堵器的种类、大小、封堵方法的选择、治疗后的近期及中远期疗效及其影响因素等许多问题仍未得到定论，迫切需要研究解决。针对这种情况，本课题主要是为了研究：1、肺动脉瓣狭窄(PS)、动脉导管未闭(PDA)、继发孔型房间隔缺损(ASD)、室间隔缺损(VSD)，四种常见的先心病介入治疗的效果，2、不同的先心病介入治疗中，治疗方法、封堵器的种类和大小的选择适应证及疗效，3、超声心动图对介入治疗适应证的选择、封堵器的选择及评价治疗效果所起的作用，4、观察介入术后心电和心脏结构的改变。 研究方法： 本研究对符合条件的89例肺动脉瓣狭窄、230例动脉导管未闭、211例房间隔缺损及120例室间隔缺损患者分别进行介入治疗，于术前、术后1天、1个月、6个月、1年等时间分别行经胸超声心动图和心电图检查，进行疗效观察，并对不同封堵方法、封堵器间进行对比。 1、(1)选取89例肺动脉瓣狭窄患者行经皮球囊肺动脉瓣成形术，根据选择的扩张球囊/肺动脉瓣环的大小将其分成4组，对比这4组患者扩张后的近期和中远期疗效及并发症的情况；(2)对比研究经胸彩色多普勒与右心导管法测量跨肺动脉瓣压差的关系；(3)观察术后患者的心脏形态、功能和电生理的变化。 2、(1)介入治疗230例PDA患者，对比研究应用不同类型封堵器的适应证和疗效，封堵术后患者的心脏形态、功能和电生理的变化；(2)选取应用对称型封堵器封堵和碟形封堵器的患者各20例，两组的平均年龄、PDA大小和封堵器的选择原则无显著差异，根据主动脉弓降部造影显示的PDA形态进行分组，研究PDA的形态和封堵器的种类对封堵效果的影响；(3)选取PDA形态呈漏斗型，应用对称性封堵器封堵的84例患者，按照年龄和PDA的大小各分成3组，研究患者的年龄、PDA的大小对封堵效果的影响。 3、(1)介入治疗211例继发孔型ASD患者，观察其疗效和封堵术后的心脏形态、功能和电生理的变化，研究并发症的防治；(2)从中选取50例ASD患者，根据采用的房缺的测量方法将其分为三组，比较球囊测量法和超声测量法在ASD封堵中的应用。 4、(1)介入治疗120例室间隔缺损患者，观察其疗效和封堵术后的心脏形态、功能和电生理的变化，研究并发症的防治，(2)对于合并膜部瘤的VSD，TTE和左室造影观察膜部瘤的形态、测量VSD的大小及其与主动脉瓣的距离等方面的关系，不同形态的VSD与封堵器选择的关系，(3)分析介入治疗术中、术后传导阻滞的发生情况、危险因素、处理及转归情况。 结果： 1、(1)在超大球囊法的前提下，不同球瓣PBPV术的患儿即刻压差下降率均大于60％，进行组间两两比较，均无显著性差异。每组的平均跨瓣压差在中期(术后6个月～1年)、远期(术后1～5年)随访中无显著变化，均未发现有再狭窄者，随着球瓣比的增加，肺动脉瓣反流、三尖瓣反流、右室流出道痉挛的发生率增加。 (2) PBPV术后1天三尖瓣E峰流速、E/A流速比较术前增大(P<0.05)，A峰流速较术前下降(P和Sv<,5>显著下降(P0.05)。 2、(1)PDA封堵术总技术成功率100％，即刻残余分流率11.3％(26/230)，术后1天总残余分流率为6.5％(15/230)，1个月2.6％(6/230)，6个月0.9[％](2/230)，均为微量～少量残余分流。 (2)使用碟形封堵器的各型PDA术后无残余分流发生；使用对称型封堵器组，按术后即刻残余分流率由高到低依次为A’型(50％)、B型(50％)、C型(33.3％)、A型(10％)和E型(0％)；A’型和B型术后即刻残余分流率高于其它各型（P<0.05)；C型高于A型和E型(P<0.05)，A型高于E型(P<0.05)。 (3)PDA直径在2.5mm以下的各年龄段患者，封堵效果均满意；PDA直径2.5mm以上时，年龄越大时，所选的DO/DA相对越小疗效越好。 (4)术后1天LVDD、LVSD、LAD显著缩小，LVEF、LVFS显著减小。E/A比术后与术前比无明显变化，Tdec术后明显增加。PDA封堵术后1天二尖瓣和主动脉瓣的血流速度明显减慢，三尖瓣和肺动脉瓣的血流速度明显增快， 3、(1)ASD封堵技术成功率98.1％，残余分流率术后1天1.4％，术后3个月1.0％，均为微量残余分流，并发症发生率低，术后仅出现封堵器脱落或移位、一过性心律失常、偏头痛和斑秃等并发症共10例。 (2)儿童和成人术后1天RA、JW内径、RVDD/LVDD和RALD/LALD比率显著下降(P<0.05)，LV内径于术后1个月时显著增大(P<0.05)，LA内径分别于术后1个月、3个月时显著增大，左右心比例趋于正常。左室射血分数术后l天即有显著增加(P<0.01)，心率于术后1天显著下降(P<0.01)，其后改变不明显，P-R间期于术后3个月时较术前显著缩短(P<0.05)，而QRS时限、P<,I1>和R<,V1>+S<,V5>至术后3个月时仍无显著改变(P>0.05)。 (3)经胸和经食道超声心动图测量的ASD的最大径与ASD的伸展径无显著性差异，且呈显著相关性(r值分别为0.71和0.76，P<0.05)，直线回归方程分别为：D<,4>=0.92 D<,l>+1.57，D<,4>=0.95 D<,2>+1.21；X线监测下球囊测量的ASD最大径与ASD的伸展径无显著性差异，但相关性差(r值为0.54，P>0.05)。 4、(1)VSD封堵术成功率100％，残余分流率术后即刻为13.3％(16/120)，术后1天为6.7％(8/120)，1个月为4.2％(5/120)，3个月0％。术后1天患者的左房、左室内径显著缩小，至术后1个月后无进一步显著变化； (2)超声心动图在观察VSD的形态、测量VSD的大小方面，与左室造影的测量结果无显著性差异，五腔心切面测量的VSD基底与主动脉瓣间的距离与造影测量值相关性好，r值为0.98(P<0.01)； (3)同心圆封堵器直径、VSO-腰部直径显著小于偏心型封堵器(P<0.05)，总术后即刻残余分流率显著低于偏心型封堵器(P<0.05)，用于封堵膜部瘤呈菜花形、漏斗形、瘤形的VSD，术后即刻残余分流率显著低于偏心型封堵器(P<0.05)； (4)本研究中，1例术中(0.08％)发生左束支传导阻滞，术后21例(17.5％)发生不同类型的传导阻滞，其中Ⅲ度房室传导阻滞(Ⅲ度AVB)、左前分支阻滞、(不)完全性右束支传导阻滞、左前分支阻滞+不完全性右束支传导阻滞的发生率分别为2.5％、8.3％、5.8％、1.7％。Ⅲ度AVB的发生时间分别为术后1天、5天、6天，束支阻滞者中14例于术后1天内发生； (5)3例出现Ⅲ度AVB的患者中，2例安装了临时起搏器，另外1例单纯应用激素及对症处理，2例于术后10天内完全恢复，1例转变为不完全性右束支传导阻滞；10例左前分支阻滞，5例于术后1月内恢复，其余5例分别至术后半年、1年时未恢复；7例(不)完全性右束支传导阻滞者中，4例于术后1月内恢复，另外3例随访至术后半年时未恢复；2例左前分支阻滞并不完全性右束支传导阻滞，1例术后3个月时变为左前分支阻滞，1例随访至术后1年无变化； (6)传导阻滞组的平均年龄显著小于非传导阻滞组(6.6±6.4 vs 11.4±10.0，P<0.05)，偏心型封堵器直径显著大于非传导阻滞组(8.1±3.4 vs 6.5±2.5，P<0.05)，操作时间显著长于非传导阻滞组(139.5±83.5 vs 108.5±76.5，P)建立直线回归方程为D<,4>=0.92 D<,1>+1.57，D4=0.95 D<,2>+1.21。 7、TTE在观察VSD的形态、测量VSD的大小方面，与左室造影相一致，可于术前初步决定封堵方案；TTE与左室造影相结合可更准确地判断VSD与主动脉瓣间的距离。 8、同心圆封堵器更适于封堵膜部瘤呈菜花形、漏斗形、瘤形的VSD，对称型同心圆封堵器主要适于膜部瘤右室面只有一个破口者，非对称型同心圆封堵器适合封堵右室面有多个破口者。 9、VSD封堵后传导阻滞发生的危险因素为：年龄小、偏心型封堵器直径大、操作时间长。 10、VSD封堵后的传导阻滞，经早期应用少量激素、安装临时起搏器等处理，57.1％于术后1月内恢复，传导阻滞的具体发生机制和预防措施仍在进一步研究中。 意义和创新点： 本研究研究结果是直接来源于临床，又直接服务于临床，并在本院及省内多家医院应用，充分证实了其有效性和实用性。本研究创新性很强，例如：在临床工作中发现现有的封堵器械对一些特殊的患者不适用，反复研究这些患者的特点后，自行设计研制了碟形不对称动脉导管未必封堵器，应用于临床后取得了奇佳的效果，并获国家专利；提出超大球囊法PBPV术治疗肺动脉瓣狭窄增大球瓣比，疗效不再增加，其最佳的球瓣比为1.0～1.2(传统观点为1.2～1.4)，等等，并经临床应用证明其有效。

目录

原创性声明及关于学位论文使用授权的声明

符号说明

第一部分介入疗法和超声检测在肺动脉瓣狭窄中的应用研究

第二部分介入治疗动脉导管未闭的疗效及其影响因素的临床研究

第三部分介入治疗继发孔型房间隔缺损的疗效观察及球囊测量法与超声测量法在其中应用的对比研究

第四部分介入疗法和超声检测在室间隔缺损中的应用研究

第五部分特殊类型动脉导管未闭、室间隔缺损和肺动脉瓣狭窄的介入治疗

附图

学位论文总结

文献综述先天性心脏病介入治疗的进展

致谢

研究生期间发表的论文、成果、参编著作及获奖情况