沈阳和成都市城市贫困人口医疗救助机制评价研究

摘要

随着我国改革的深化和社会经济的快速转型，城市贫困问题逐渐突显。到2003年年底，低保制度基本实现了应保尽保的目标，覆盖了2246.8万城市贫困人口，贫困人口最基本的生活大体有了保障。但是，贫困人口的健康状况差，发生疾病概率高，卫生服务的利用水平很低，影响他们卫生服务利用的主要因素是经济障碍和无医疗保险，贫困家庭的就医问题仍相当困难和突出。 国家十分关心和重视城市贫困居民的就医问题，明确要求探索建立城市贫困医疗救助制度，对贫困人口实施医疗救助。近年来，北京、上海、广州、大连、青岛等地建立了由政府主导的相对规范的城市大病医疗救助制度，开始了社会化医疗救助，但从全国来看医疗救助工作还刚刚起步。2003年8月1日中英两国政府在成都和沈阳启动了为期3年的城市社区卫生服务与贫困医疗救助项目(简称UHPP项目)，对贫困人群实施医疗救助，希望通过项目的实施，探寻一个操作性强、符合成本效益原则的医疗救助机制。 本研究从投入、过程和结果三个角度，对沈阳和成都开展的UHPP医疗救助机制进行系统全面的评价分析，具体研究目的包括：1)以贫困医疗救助服务提供过程和救助服务利用为基础，对医疗救助项目的实际运行状况进行评价分析；2)以贫困人口卫生服务的可及性和就医负担的变化为核心，评价沈阳和成都贫困医疗救助实施效果，并对影响救助服务利用的因素进行分析；3)从政策层面上评价UHPP医疗救助机制的创新经验，并据此提出我国医疗救助政策的发展方向和主要策略。 通过评价研究，总结经验，发现问题，提出政策建议，为进一步完善UHPP贫困医疗救助机制提供科学依据，为国内其他地区开展贫困医疗救助提供可借鉴的经验，推进我国社会化医疗救助的进程，逐步解决贫困人群的就医问题。因此，无论从理论上还是应用价值上，本研究都是一项开创性工作，具有重要研究价值。 本文对医疗救助机制的评价作如下安排，首先利用项目评价理论对构成UHPP医疗救助的几个功能模块作评价分析，即先对医疗救助中的某些具体机制进行分析，如救助对象识别和宣传发动机制，服务包设计机制，定点医疗机构的准入机制，医疗救助的监管机制等等；之后，对医疗救助机制作总的、进一步的讨论分析。 本研究资料来源有两部分，一是现有资料，包括有关的文献、项目区文件、统计数据、工作报表、2001年基线入户调查资料和有关技术考察报告；二是现场调查资料，包括2004年家庭入户调查、机构调查、知情人员访谈、非正式的个人访谈与小组讨论、典型救助案例访谈、提供救助服务的医疗机构处方调查等。研究人员分别于2003年10月份、12月份、以及2004年9月份到四个项目区调研，监测项目运行状况，收集研究所需资料。 本研究采用多种抽样方法，对救助机构按照其规模和地理位置随机抽取调查样本；2004年家庭入户调查采用目的性抽样和等容量多阶段分层随机抽样相结合的办法，在四个样本区(沈阳市和平区、铁西区、成都市锦江区、武侯区)定群抽取样本，每区抽取200户普通家庭、200户贫困救助家庭，每区共调查400户家庭，两个项目市共调查1600户家庭。制作了机构调查表、知情人员访谈和典型救助案例访谈提纲、家庭入户调查表。所有访谈，均由研究人员到工作人员单位或到救助对象家中进行。家庭入户调查，由经过培训的当地调查员入户，以面对面访谈的方式填写家庭调查表。本研究采用多种质量控制方法，保证调查数据质量。对定量资料，采用描述性统计分析、单因素统计推断和非条件Logistic回归多因素统计分析方法，分析软件采用SPSS11.5。对定性资料，采用比较分析法中的一致性比较法进行分析，寻找各个不同个案中所具有的共同特性；或直接引用有说服力的个案资料。 本研究的主要结果如下： UHPP医疗救助对象为项目区的低保人口，成都市两项目区还将流动人口中的0-7岁儿童和有准生证的孕产妇纳入救助对象。救助对象的识别机构为区民政局及其下属的街道办事处和居委会。沈阳市救助对象的注册率达到了100﹪，救助人数占本区城市居民总人数的3.5﹪-3.7﹪；成都市低保救助对象的注册率约为90﹪，救助人数占本区城市居民总人数的2.3﹪-2.6﹪；两市0-7岁儿童和孕产妇救助对象的注册人数很少，与预期差距较大。项目启动时，多部门合作组织了多种形式的宣传营销活动。沈阳市75﹪左右、成都市92﹪左右的低保家庭听说过UHPP医疗救助项目，这其中沈阳市50﹪左右、成都市70﹪左右的低保家庭了解救助内容和救助办法。救助对象知晓UHPP项目的渠道依次为街道居委会、社区卫生机构、项目工作人员。成都市社区卫生服务机构在项目宣传发动中的作用要大于沈阳市。 UHPP医疗救助定位于通过社区卫生服务为贫困人口提供基本医疗卫生服务。UHPP为救助对象提供了一整套医疗救助服务，内容包括预防保健类服务、门诊服务和住院服务。预防保健类服务的费用全部由UHPP支付，救助对象免费使用。门诊救助实行共付和封顶制，救助对象使用门诊救助时直接享受费用减免，共付比从40﹪到50﹪，封顶线每人25元、60元、150元不等。住院救助(含家庭病床)的共付比从30﹪、40﹪到50﹪，封顶线每人800元、1600元、2000元、3800元不等。绝大部分救助对象认为救助内容合适，使用医疗救助服务方便，“救助额度低”是两市救助对象最不满意的方面，沈阳市“程序繁琐”、成都市“救助对象选择不当”也是少数救助对象不满意的方面。承担救助服务的定点机构实行准入制，由定点社区卫生服务中心(站)和定点转诊医院组成。通过制定基本药品目录和双向转诊等制度，规范定点机构的管理。救助对象对定点卫生服务机构的医疗水平和服务态度满意，药品种类少和价格高是定点机构需要改进的方面。 UHPP健全了中央、市、区三级项目办，既有专职管理人员，也有兼职管理人员，项目办配备了必要的设备，借用或租用办公用房，项目管理费用占年度救助资金总额的2.3﹪到6.6﹪。日常管理措施健全，既有内部监测，也实施了外部评估，民主监督和投诉机制为项目的公正和公平实施提供了制度保证。项目区健全了资金管理制度、财务管理制度。救助机构和项目办之间的资金结算采用后付制和预付制两类结算方式。第一年度，医疗救助资金的利用率低，年度资金总利用率由高到低依次为锦江区(33.8﹪)、铁西区(31.4﹪)、和平区(30﹪)、武侯区(21.9﹪)。预防保健类救助服务资金利用率低于门诊救助和住院救助，特色服务项目如慢性病管理和家庭保健合同资金利用率高。比较各区的资金支出构成，沈阳住院救助资金支出比例高，而成都门诊救助资金支出比例高，四区中武侯区资金支出最接近原救助方案。 救助对象的健康状况较差。2004年调查的救助对象一月患病率13.1﹪，比普通人群一月患病率(8.9﹪)高；救助对象一月因病休工或休学天数高于普通人群；救助对象的慢性病患病率12.6﹪，比普通人群慢性病患病率(8.9﹪)高。救助对象和普通人群的一月患病和慢性病患病构成不同，救助对象患高血压、心脏病和糖尿病的比例低于普通人群，而患精神病的比例较高。 救助对象患病后就诊比例高于普通人群，普通人群一月就诊率为9.2﹪，救助对象一月就诊率为14.2﹪。沈阳市两类人群就诊机构无显著差异，成都市两类人群就诊机构有显著性差异，救助对象90﹪在社区卫生服务机构就诊。患病后未治疗的原因，普通人群中64.4﹪选择经济原因，救助对象中80.3﹪选择经济原因。普通人群的总体住院率为3.6﹪，救助对象的总体住院率为3.2﹪；但是，和平区及铁西区救助对象的住院率超过普通人群住院率。两市内部两类人群的住院机构无显著性差异，大多选择市级或省级医院。救助对象应住院未住院的比例大于普通人群，沈阳市救助对象应住院未住院的比例为66.7﹪，普通人群为38.6﹪。未住院的原因，普通人群59.2﹪选择经济原因，救助对象91.5﹪选择经济原因。可见，经济困难是贫困救助对象就医的最大障碍。 根据对UHPP医疗救助政策的讨论和分析，提出了改善沈阳和成都贫困医疗救助项目的具体建议；并提出了我国医疗救助政策的发展方向：在全国范围内，逐步建立由政府主导、多部门参与、管理规范、通过社区卫生服务重点解决城市贫困人口的基本医疗卫生问题；同时提出了11条发展我国医疗救助制度的政治策略、管理策略和技术策略。 本研究构建了对贫困人口进行医疗救助的理论基础，第一次采用项目评价的新框架，通过专家咨询建立了评价指标体系，采用多种分析方法，对UHPP医疗救助机制进行了定性与定量相结合的系统、全面的评价分析，研究结果对医疗救助制度的设计、完善具有指导作用，同时，为国内其他地区开展医疗救助提供了可借鉴的实施经验和评估方法。 本研究评价分析UHPP医疗救助实施第一年度的情况，项目干预效果可能还不明显，样本区域仅限于沈阳和成都，与国内其他城市的情况会有差异；另外，本文主要从效率的角度进行评价，对公平性分析不足。这些不足需要通过后续评价研究加以解决。

目录

原创性声明及关于学位论文使用授权的声明

摘要

第一章引言

第二章贫困医疗救助文献综述

第三章理论基础和研究方法

第四章救助对象的识别及宣传发动

第五章医疗救助服务包和服务提拱者

第六章医疗救助项目及资金管理

第七章救助对象卫生服务利用和费用

第八章医疗救助效果和影响救助服务利用的因素

第九章我国医疗救助政策发展方向和主要策略

附录一

附录二

参考文献

后记

致谢

攻读博士学位期间发表的学术论文