山东省基本药物制度对乡镇卫生院医疗服务提供及运行影响研究

摘要

2009年4月，中共中央，国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，要求加快建立以国家基本药物制度为基础的药品供应保障体系，保障人民群众安全用药。8月，卫生部，国家发展改革委等九部委联合制订了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，要求政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，按照零差率销售。乡镇卫生院作为我国农村医疗卫生服务体系的枢纽，担负着我国农村卫生的基本医疗和预防保健工作，基本药物制度要求乡镇卫生院配备基本药物目录药品并按照零差率销售的规定，势必对乡镇卫生院药品配备及药品价格产生影响，进而影响乡镇卫生院医疗服务开展，从而影响乡镇卫生院筹资水平。
　　 研究目的:
　　 研究山东省基本药物制度实施对乡镇卫生院服务量，收入及合理用药的影响并分析其原因，为山东省基本药物制度的进一步推行提供科学的政策建议。
　　 研究方法:
　　 本研究资料来源于二手资料和现场调查数据两部分，二手资料主要为山东省基本药物制度实施相关政策文件以及以县为单位的2009、2010两年山东省乡镇卫生院规模，服务量，收入情况资料，现场调查数据为按照经济发展水平高中低选择的宁阳，临淄，胶南3县9乡镇卫生院药品入库单资料，药品价格资料，处方资料及关键人物访谈资料。
　　 本课题资料收集工作由山东大学卫生管理与政策研究中心的老师和研究生完成，采用定量与定性相结合的方法对资料进行分析。对定量资料的分析主要采用描述性统计分析，单因素统计分析，在对二手资料中乡镇卫生院资料的分析中采用倾向指数匹配平衡两组间差异，并利用双重差法计算基本药物制度对乡镇卫生院服务量及业务收入的净影响。对定性访谈资料的分析主要为对现场录音及笔记按照研究目进行归纳整理。
　　 研究主要结果:
　　 对二手资料的分析发现，基本药物制度实施后，①乡镇卫生院服务量方面，试点地区乡镇卫生院门诊人次数增长了5.36％，低于非试点地区的27.73％，住院人次数增长了7.38％，低于非试点地区的10.28％，双重差法显示基本药物制度造成了试点地区乡镇卫生院门诊人次数对数值下降了0.01，住院人次数对数值下降了0.03，在10％的检验水平下也均不存在统计学意义，基本药物制度引导卫生服务下沉的目的没有实现。②收入方面，试点地区乡镇卫生院财政补助上升了70.46％，高于非试点地区的44.97％，业务收入下降了1.89％，而非试点地区上升了16.25％。进一步分解分析发现，财政补助方面，试点地区乡镇卫生院2010年财政补助94％来源于本地财政，给经济发展水平较差地区财政造成了压力，业务收入方面，试点地区乡镇卫生院药品收入下降了3.97％，非试点地区上升了27.99％，医疗收入上升了22.19％，非试点地区上升了9.17％。双重差法显示基本药物制度实施造成了乡镇卫生院药品收入对数值下降0.24，且在10％的检验水平下存在统计学意义，医疗收入对数值上升了0.03，在10％的检验水平下不存在统计学意义，基本药物制度实施造成了乡镇卫生院药品收入的下降，而医疗收入方面却没有出现明显增长。
　　 对现场调查资料的分析发现，基本药物制度实施后，①合理用药方面，胶南县合理用药状况有所改善，但宁阳，临淄，胶南三县注射处方比例分别为28.61％，35.63％，54.50％，抗生素处方比例分别为45.95％，52.43％和46.68％，基本药物平均使用率分别为87.78％，87.24％，89.81％，仍属于不合理用药范畴。②药品配备方面，由于胶南县药品入库单缺失，只分析其它两样本县情况，基本药物制度实施后，宁阳县药品配备数下降了3.8％，临淄县药品配备数下降了15.03％，宁阳县配备基本药物目录药品比例为48.95％，临淄县配备比例为40.34％。③药品价格方面，三地共纳入分析样本671个，其中采购价格下降的药品比例为58.27％，下降幅度为22.67％，零售价格下降的药品比例为89.42％，下降幅度为44.35％。
　　 结论与政策建议:
　　 本研究发现基本药物制度实施后，试点地区乡镇卫生院药品配备数量下降，药品采购价格有升有降，零售价格下降。目前的基本药物目录一定程度上并不适用于基层医疗，只允许配备基本药物的规定，制约了部分医疗卫生服务的开展，现行基本药物招标采购配送制度没有很好解决乡镇卫生院药品供应保障问题，基本药物制度引导卫生服务下沉的目的没有实现。基本药物零差率销售的政策改变了乡镇卫生院“以药养医”的运行模式，过分依靠当地财政的补偿形式给经济发展水平不好地区的财政造成了压力，医生倾向增加医疗服务项目来弥补药品零差率销售的损失，有违基本药物减轻患者疾病负担的初衷。部分地区乡镇卫生院合理用药状况有所改善，但总体仍属于不合理范畴，虽存在国家基本药物使用手册，但缺少有效的促进合理用药的措施。为进一步推行山东省基本药物制度实施，本研究提出以下政策建议:
　　 1、短期内，根据前期经验完善基本药物目录，优化基本药物品种，长期来看应制定标准化的基本药物遴选程序，保证基本药物目录的适用性。
　　 2、完善基本药物招标采购配送体系。
　　 3、确保财政补助按时按需到位，充分发挥医保基金对乡镇卫生院的补偿作用，建立多渠道可持续补偿机制。
　　 4、加强乡镇卫生院电子处方及管理规范化建设,积极推行基本药物使用指南及临床处方集，促进合理用药。

目录

声明

摘要

背景

1 基本药物制度发展及各国经验

2 我国基本药物制度发展历程

研究方法

1 技术路线

2 资料来源

3 资料分析方法

4 质量控制

结果与分析

1 基本药物制度实施前后乡镇卫生院服务量变化情况

2 基本药物制度实施前后乡镇卫生院收入变化情况

3 基本药物制度实施前后乡镇卫生院合理用药情况

4 基本药物制度实施后样本乡镇卫生院药品配备

5 基本药物制度实施前后样本乡镇卫生院药品价格

讨论

1 研究方法

2 基本药物制度试点地区乡镇卫生院基本药物配备率不高

3 乡镇卫生院部分基本药物采购价格上升

4 基本药物制度引导卫生服务下沉的目的没有实现

5 乡镇卫生院业务收入下降

6 乡镇卫生院用药仍属于不合理范畴

结论与政策建议

创新性与局限性

参考文献

附表

致谢

攻读学位期间发表的论文

学位论文评阅及答辩情况表