基层照护视角下病人就诊体验评价及与健康自评、满意度的关系研究——以西藏为例

摘要

研究背景
　　随着经济社会全面发展，西藏的医疗卫生事业也取得重大成就，卫生基础设施不断完善，以拉萨为中心辐射全区城乡的医疗卫生服务网基本形成。农牧区医疗制度全面建立，实现医疗制度全覆盖，人均期望寿命从和平解放初期的35.5岁提高到现在的67岁，孕产妇和婴儿死亡率分别比和平解放前下降28.6倍和20.7倍。国际上大量研究证明良好的基层照护（PrimaryCare）可显著提高人群健康状况，西藏的卫生体系也是以基层照护为基础。因此，西藏健康状况的巨大改善应该源自于其以基层照护为重点的卫生体系建设。
　　在西藏，绝大多数地区级医院为二级医院或一级医院，县级医院中一半左右为一级医院、一半左右未评级，地区级和县级医院功能不完善，主要为当地居民提供常见病、多发病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能。西藏幅员辽阔，地理可及性严重影响了病人的就诊选择，加之西藏未建立分级诊疗制度，因此，当居民产生基层照护需求时，往往选择最近的医疗机构就诊。因此，地区级医院和县级医院也是西藏重要的基层照护提供者。此外，传统的藏医药也深受广大藏区群众信赖，藏医医疗机构也是广大藏区群众就诊的首选，因此各级藏医医疗机构也成为西藏基层照护的一个主要提供者。根据相关资料估计，2012年地区级医院、县级医院、乡镇卫生院诊疗人次数分别为90万、240万、340万，藏医医疗机构就诊人次数达到90万。
　　随着“以病人为中心”理念的在我国的逐步深入，我国也越来越重视根据病人需求，“采用自下而上”的方式改革其卫生服务提供模式，加强基层照护体系建设无疑将会成为改革的一个目标。基层照护是以“病人为中心”(Patient-CentredCare)的照护服务，病人就诊体验(PatientExperience)是测量“以病人为中心”的一个重要指标，也是美国医学研究所建议的卫生服务质量的一个目标，主要应用于基层照护机构中（PrimaryCareSettings）。随着国际上越来越重视从病人的角度对基层照护进行评价，病人就诊体验评价成为国际上评估基层照护质量的一个重要方式，英国的质量&效果框架（QualityandOutcomesFramework，QOF）中更是赋予病人就诊体验这一指标相当大的权重，用于考核全科医生的绩效。以提高病人就诊体验为目标的基层照护改革无疑将会成为深入贯彻“以病人为中心”理念的突破口。因此，当前有必要从系统、科学的角度对西藏基层照护体系中“病人就诊体验”进行研究，以期为当地后续卫生改革提供研究证据。
　　研究目的
　　本研究的总目标是通过制定藏语版的病人就诊体验测量工具，对当地基层照护机构病人就诊体验进行评价，探讨病人就诊体验对健康结果的影响，提出加强西藏自治区基层照护体系能力建设的相关政策建议。具体研究目的包括制定藏语版的病人就诊体验测量工具;评价地区医院、县医院和乡镇卫生院中病人就诊体验，明确哪一级别机构中病人就诊体验最好;评价人民医院和藏医医院中病人就诊体验，明确哪一类别机构中病人就诊体验最好;探讨病人就诊体验与自评健康状况、病人满意度的关系。
　　研究方法
　　本研究采用分层立意抽样，根据地理分布和社会经济发展水平，在地区层面抽取日喀则地区和林芝地区;在县层面，日喀则地区抽取拉孜县和江孜县，林芝地区抽取工布江达县，共三个县;在乡镇层面，每个县抽取两个乡镇。样本机构包含2所地区人民医院、2所地区藏医医院、3所县医院、6所乡镇卫生院。由经过培训的当地卫生局调查员，采用基层照护评估工具藏语版对18岁以上门诊病人进行访谈。共调查病人1440人，剔除不合格问卷54份，最终得到有效问卷1386份。其中，地区级医院、县医院、乡镇卫生院分别为692人、336人、358人。样本人群平均年龄为41.72±13.74岁，其中，男性占46.4％，60岁以上老人占11.7％，年平均家庭收入为31400±26482元。采用标准心理计量学方法对基层照护评估工具藏语版信度和效度进行分析;单因素分析中，采用方差分析，对地区医院、县级医院和乡镇卫生院三级机构病人就诊体验进行比较分析;采用t检验，对藏医医院和人民医院病人就诊体验进行比较分析。多因素分析中，在控制人口社会学、卫生服务利用、健康状况因素后，采用多元线性回归，分别分析机构类型对病人就诊体验和各维度的影响;在控制人口社会学、卫生服务利用和健康行为因素后，采用二元Logistic回归模型，分别分析病人就诊体验及各维度对自评健康状况的影响;在控制人口社会学、卫生服务利用和健康状况因素后，采用二元Logistic回归模型，分别分析病人就诊体验及各维度对病人满意度的影响。
　　主要研究结果
　　(1)基层照护评估工具藏语版的信度和效度:主成分分析结果显示，PCAT藏语版最终包括7个多条目维度和2个单条目维度，共28个条目，方差贡献率为60.7％。总体克朗巴赫系数为0.92;7个多条目维度中，除就诊等候时间维度外，其余维度克朗巴赫系数均在0.7以上;条目维度相关系数都远远超过0.3的标准;显示PCAT藏语版内部一致性良好。7个多条目维度中，条目维度相关系数、条目维度相关系数极差、条目其他维度相关系数、各维度成功率、各维度内部一致性相关系数都很好地满足量表假设检验的要求。
　　(2)不同级别机构中病人就诊体验的差异:地区医院、县医院、乡镇卫生院病人中教育程度和年家庭收入差异最为显著;机构级别越低，病人文化程度越低、经济水平越差。乡镇卫生院病人就诊体验总体得分最高(86.64)，县医院次之(82.01)，地区医院最低(77.42)，具体到各个维度，乡镇卫生院尤其是在第一次接触、就诊等候时间、跟踪治疗效果、调查病人需求4个维度得分远高于地区医院和县医院。在控制人口社会学、卫生服务利用、健康状况因素后，三者间的差距基本未有变化。控制因素中，初中以下文化程度、已婚、自评健康的病人对就诊体验评价较高。
　　(3)不同类别机构中病人就诊体验的差异:相比人民医院，藏医医院中老年人比重较大，初中以下文化程度比重较大，年家庭收入低于30000元的所占比重较大。藏医医院病人就诊体验总体评分(80.00)高于人民医院(74.03)。具体到各个维度，在第一次接触、综合性-医疗服务、综合性-社会服务、与家人沟通、同一位医生、跟踪治疗效果六个维度，藏医医院评分高于人民医院，尤其是在跟踪治疗效果维度，藏医医院评分高出近15分。在控制了人口社会学、卫生服务利用、健康状况因素后，两者之间的差异基本未有变化。控制因素中，自评健康、过去一年就诊次数较少的病人对就诊体验评价较高。
　　(4)病人就诊体验与自评健康状况的关系:控制人口社会学、卫生服务利用、健康行为因素后，二元Logistic回归模型结果显示，病人就诊体验总体得分OR值为1.023，即病人就诊体验总体得分每增加1分，病人自评为健康的概率提高2.3％。具体到每个维度，第一次接触、综合性-社会服务、跟踪治疗效果三个维度对自评健康状况的影响较大，其中每个维度得分每增加1分，病人自评健康的概率分别提高2.1％、1.8％、1.6％。其他因素中，初中及以上文化程度、已婚、过去一年未住院、每周饮酒3次以下、每周锻炼至少3次的病人自评为健康的概率较高。
　　(5)病人就诊体验与满意度的关系:控制人口社会学、健康状况因素、卫生服务利用因素后，二元Logistic回归模型结果显示，病人就诊体验总体得分OR值为1.128，即病人就诊体验总体得分每增加1分，病人评价为满意的概率提高12.8％。具体到每个维度，第一次接触、综合性-社会服务、与家人沟通三个维度对病人满意度的影响较大，其中每个维度得分每增加1分，病人满意的概率分别提高7.0％、5.0％、6.2％。其他因素中，初中以下文化程度、已婚、自评为健康、过去一年未住院、过一年就诊次数至少4次的病人评价为满意的概率较高。
　　结论和政策建议
　　基层照护是贯彻落实“以病人为中心”、实现全民健康覆盖目标的重要途径。尤其在地广人稀的西藏，基层照护的作用尤为重要。本研究采用藏语版基层照护评估工具对西藏自治区不同级别和不同类别机构所提供基层照护的病人就诊体验进行测量及比较分析，并系统分析了基层照护及各维度对自评健康状况及病人满意度的影响。研究显示，乡镇卫生院所提供基层照护中病人就诊体验最优，就诊人群中教育程度较低、收入水平较低。藏医医院所提供基层照护中病人就诊体验优于人民医院，就诊人群中老年人较多、教育程度较低、收入水平较低。提高基层照护病人的就诊体验，可以显著提高病人的自评健康状况与满意度，各维度中第一次接触维度的影响最为显著。
　　根据上述结论有以下政策建议:1）增加乡镇卫生院人员数量，进一步完善其基层照护功能。鉴于西藏地理可及性问题，乡镇卫生院卫生人员配置标准应综合考虑服务人口和地理面积。根据当地实际情况，有目的地针对乡镇卫生院现有人员加强培训。2）逐步在乡镇卫生院开设藏医科，配备藏医技术人员。鉴于乡镇卫生院地理可及性的优势，以及农牧区老百姓对藏医药的需求更大，应充分发挥藏医药在基层照护中的作用。3）逐步建立家庭医生责任制度，建立医生与签约病人的长期关系。在乡镇卫生院人员逐步配齐后，转变其服务提供模式，建立家庭医生责任制度。每个乡镇卫生院医生负责辖区几个村子居民的健康问题，在各个村子乡村医生的协助下，根据当地百姓的需求提供服务。4）地区级医院和县级医院可考虑将门诊服务分为全科门诊和专科门诊。全科门诊主要负责首诊病人，专科门诊主要负责各乡镇和各县转诊来的病人，分清各自职责，加强区域内所需的专科能力建设。