血管炎周围神经病28例临床病理特点分析与随访研究

摘要

目的:
　　血管炎周围神经病(vasculitic peripheral neuropathy)是指周围神经的滋养血管发生炎性病理改变，造成管腔的狭窄或闭塞，从而出现的周围神经缺血缺氧性病变。血管炎既可以是原发性的，也可以继发于多种风湿性疾病（类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等）、感染以及糖尿病。血管炎性周围神经病可分为原发性系统性血管炎神经病、继发性系统性血管炎神经病以及非系统性血管炎神经病。临床表现为受累神经支配区域的运动感觉损害，该病临床容易误诊，不及时治疗有一定死亡率。
　　本研究对山东大学齐鲁医院神经肌肉病实验室1999年1月-2016年2月间诊断的28例血管炎周围神经病患者的临床及病理表现进行回顾与总结，并对患者的治疗及预后进行了随访。研究的主要目的是总结血管炎周围神经病的临床及病理诊断学特点，从而为血管炎性周围神经病的诊断与治疗提供一定参考。
　　对象和方法:
　　研究对象为山东大学齐鲁医院神经肌肉病实验室1999年1月-2016年2月诊断的28例血管炎周围神经病患者。28例患者皆行腓肠神经活检，其中有3例同时行肌肉活检。患者的神经标本行HE、MGT、PAS、甲苯胺蓝、普鲁士蓝、免疫组织化学等染色。3例肌肉标本行HE、MGT、NADH、SDH、免疫组化等染色。分析患者的临床表现、电生理特点、实验室检查结果，随访患者的治疗情况及预后。
　　结果:
　　28例患者中，女性13人，男性15人。患者就诊时年龄20-71岁，平均年龄(51.12±12.13)岁。28例患者起病至诊断的时间间隔平均为(11.6±20)个月，其中22例起病至诊断的时间间隔短于1年，平均为(4.09±2.52)个月，6例超过1年，最长达8年，平均(3.2±2.6)年。12例(43％)以单神经病变起病，10例患者(36％)双侧下肢多神经对称起病，6例(21％)以四肢多神经对称起病。至诊断时19例患者上下肢均有受累(68％)，其中14例患者发展至上肢和（或）下肢的对称性受累，5例不对称;9例患者诊断时仅累及上肢或下肢(32％)。14例患者运动功能障碍远端重于近端(50％)，7例近端与远端损害程度相等(21％)，3例近端损害重于远端，2例仅有远端损害，2例肌力检查正常。
　　28例患者中有贫血7例，ESR升高18例，CRP阳性14例，ANCA阳性6例，ANA阳性4例，RF阳性9例，血噬酸粒细胞增多3例，尿蛋白异常4例，尿红细胞计数异常者2例。23例患者电生理检查显示18例以轴索损害为主，5例为轴索损害合并脱髓鞘。神经活检显示有髓纤维密度减少，其中17例患者有髓纤维重度减少(61％)，7例患者呈中度减少(25％)，4例患者呈轻度减少(14％)，所有标本均可见髓鞘溶解腔。22例患者可见神经外膜、束膜血管的跨壁炎细浸润伴血管周围炎，6例仅可见血管周围炎。3例肌肉组织活检显示呈神经源性损害，肌间质内可见血管周围炎细胞浸润。
　　在病理诊断为血管炎周围神经病的28名患者中，有16人诊断为系统性血管炎神经病(SVN)(57％)，12人为非系统性血管炎神经病(NSVN)(43％)。在SVN患者中，ANCA相关血管炎神经病(AVV)8例(29％)，其中MPA6例，CSS2例。继发于类风湿关节炎的血管炎周围神经病4例，1例继发于系统性红斑狼疮。
　　28例患者中26例患者应用免疫抑制治疗，其中单用糖皮质激素(GC)4例，GC联合环磷酰胺治疗的20例，GC联合甲氨蝶呤1例，GC联合免疫球蛋白1例，2例拒绝免疫抑制与免疫调节治疗，仅给予对症支持治疗。对全部患者进行了随访，随访时间最短2周，最长达9年，平均为(25.6±31.1)个月，其中16例患者随访时间长于1年，平均为(45±29.3)个月，12人随访时间小于半年，平均为(0.9±0.4)个月。21例经治疗后症状明显缓解，其中2例病程中因劳累、发热出现复发，再次给予免疫抑制治疗后症状缓解，3例患者经治疗临床表现有改善，出院后病情加重而死亡，2例对治疗反应不佳，病情进行加重并最终死亡，2例未接受GC与免疫抑制剂治疗的患者症状未见好转，但基本稳定无恶化。
　　结论:
　　1.系统性血管炎神经病较非系统性血管炎神经病更为常见，ANCA相关血管炎神经病是系统性血管炎神经病中较为常见的类型。
　　2.患者多呈急性或亚急性起病，少数起病隐匿，缓慢发展多年。起病方式以单侧上肢或下肢的麻木和（或）无力起病，双侧同时起病甚至四肢同时起病亦不少见。神经受累模式以多发性单神经病与重叠型多发性单神经病（不对称多神经病）为主。
　　3.病变神经支配区无力与麻木为最常见的症状。运动障碍多以肢体远端为重。发热也是常见症状，多见于SVN患者。
　　4.ANCA对于AAV的诊断具有重要意义，但阴性不能排除诊断。电生理检查呈现轴索损害，也可合并脱髓鞘改变。神经活检多数患者有髓纤维密度重度减少，可见髓鞘溶解腔，神经与肌肉活检均可见跨壁血管炎或血管周围炎。
　　5.患者对糖皮质激素联合环磷酰胺治疗反应较好，因劳累和发热可复发;患者早期出现呼吸困难、白细胞降低、低蛋白血症等时预后差，可导致死亡;若患者对免疫抑制治疗反应不佳，则预后较差。

目录

声明

摘要

英文缩写说明

前言

材料与方法

1．实验材料

2．实验方法

结果

1．一般情况与临床表现

2．实验室检验与影像学结果

3．腓肠神经与肌肉组织活检结果

4．电生理检查结果

5．患者治疗与随访

讨论

结论

附表附图

参考文献

综述

致谢