盐酸替罗非班对急性心肌梗死直接PCI术后无/慢复流患者临床疗效的观察

摘要

据报道，目前仍有2％～8％PCI患者在术后24小时内发生再闭塞。易形成血栓的高凝状态多与血小板聚集和激活有关。阿司匹林、氯吡格雷因为能抑制血小板聚集而被常规地用于急性心肌梗死、不稳定心绞痛等治疗。但它们仅抑制了血小板聚集的一条途径。而血小板糖蛋白Ⅱ b/Ⅲa(GP Ⅱ b/Ⅲa)受体拮抗剂是通过与血小板表面的GPⅡ b/Ⅲa受体和副纤维连接蛋白受体结合，拮抗纤维蛋白原及vWF等活性物质的激活，阻断了血小板聚集和激活的最终必经途径，同时GPⅡ b/Ⅲa受体拮抗剂还能通过与多种配体的结合，抑制纤维蛋白原、凝血因子X与Mac-1的结合，直接调节凝血过程，抑制血小板相关的血栓形成，并可抑制活化血小板分泌释放5一羟色胺(5-HT)，从而缓解微循环痉挛，减少无复流的发生，成为抑制血小板聚集和阻止血栓形成的有效药物。所以，联合血小板GPⅡ b/Ⅲa受体拮抗剂的应用有望解决PCI术后无复流、慢复流等血栓形成的高凝状态这一难题。因此，我们观察分析了AMI患者直接PCI术后的临床疗效，旨在探讨AMI患者直接PCI术后联合应用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂降低血栓形成等高凝状态的临床依据。 材料和方法： 一、研究对象 研究对象选自2006年1月-2007年7月在中国医科大学附属第一医院循环内科收治的AMI行直接PCI手术患者16例。男11例，年龄(60.55±4.80)岁；女5例，年龄(57.4±6.58)岁。入选的AMI患者均是急性心肌梗死发作6小时内行直接PCI，术中出现无复流、慢复流、血栓负荷的高凝状态而应用血小板GP Ⅱ b/Ⅲa受体拮抗剂--盐酸替罗非班(欣维宁，由武汉远大制药公司生产)的患者为研究组，同期入选AMI行直接PCI手术患者16例，男11例，年龄(64.18±8.69)岁；女5例，年龄(61.6±4.56)岁。术中未出现无复流、慢复流、血栓负荷等高凝状态未应用血小板GP Ⅱ b/Ⅲa受体拮抗剂的患者为对照组。两组患者一般临床资料包括年龄、性别、病变情况、伴随高血压、糖尿病、高血脂等情况基本一致。 二、给药方法 所有患者术前均常规首剂拜阿司匹林(拜耳公司生产)0.3g、氯吡格雷(波立维，赛诺菲--安万特公司生产)300mg顿服。按常规方法置入支架。研究组PCI术后静脉输注盐酸替罗非班注射液，起始剂量为10μg/kg， 3分钟内静脉推注完毕，而后以0.15μg/kg/min的速度微量泵持续泵入36小时。对年龄大于70岁者首次负荷量减半。静脉输注盐酸替罗非班的同时静脉输注普通肝素(0.15ng/kg/min的速度微量泵持续泵入36小时)。除盐酸替罗非班外两组用药相同。 三、观察指标 (一)两组患者术后相关临床指标监测 观察两组术后临床心功能表现(Killip分级)，心绞痛改善情况，再梗死、再发心绞痛及再灌注心律失常发生率。 (二)心电图ST段回落情况 计算两组患者术后2小时心电图ST段回落≥50％所占百分比。 (三)血生化指标检测 (1)肌钙蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同功酶(CK-MB)、凝血酶原时间国际标准化比值(INR)测定两组患者PCI前、PCI后6、12、24小时分别抽静脉血用光化学方法检测肌钙蛋白T(cTnI)水平，用干化学方法检测CK-MB水平并测定其峰值，血浆凝血酶原时间凝固法测定凝血酶原时间标准化比值(INR)。 (2)血红蛋白、血细胞比容、血小板及肝肾功能测定 研究组应用盐酸替罗非班前、后及对照组同期分别抽静脉血用酶测定方法测定血红蛋白(Hemoglobin，Hb)、 血细胞比容(Hematcrit,Het)、血小板(Platelet,Pltl)、谷丙转氨酶(Alanine aminotransferase ALT)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase ALP)、r-谷氨酰转肽酶(r-glutamyl transferase GGT)、肌酐(Serum creatinine Set)及尿素氮(blood urea nitrogen BUN)。 (3)尿系列测定 研究组应用盐酸替罗非班前、后及对照组同期分别留尿用酶测定方法测定尿系列，观察有无尿潜血。 (四)两组术后住院期间不良心血管事件发生率比较 观察两组术后住院时间、不良心血管事件(The major adverse cardiac events，MACE)发生率。 (五)左心收缩、舒张功能的测定 两组患者出院前应用PHILIPS SONOS-5500超声心动图仪测定左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)，评价收缩功能。测定E峰、A峰值并计算E/A比值，评价舒张功能。 (六)不良反应 观察两组术后出血及血小板减少等不良反应。 四、统计学方法 所有数据均进行统计学分析，计量资料以均数士标准差(x±s)表示，使用SPSS11.5软件分析，采用t检验及X<'2>检验，P<0.05为差异有显著意义。 实验结果： 1、两组患者一般临床资料比较 两组患者一般临床资料包括年龄、性别、危险因子、用药情况、住院时间及术后Killip分级等情况，组间比较无统计学差异。 2、两组的病变血管及梗死相关动脉(IRA)PCI术后TIMI血流分级比较 研究组与对照组的病变血管支数基本一致，组间比较无统计学差异，P>0.05。研究组梗死相关动脉(IRA)PCI术后TIMI血流分级为Ⅰ-Ⅱ级，与对照组比较差异性显著，P<0.05。 3、两组术后心电图ST段回落、再灌注心律失常及心绞痛改善情况比较 研究组与对照组术后2小时心电图ST段回落≥50％所占百分比分别为81.25％及75.00％。组间比较均无统计学差异，P>0.05。两组术后再灌注心律失常发生率分别为18.75％及12.50％，组间比较均无统计学差异，P>0.05。两组术后心绞痛改善率分别为85％及75％，顽固性缺血发生率分别为0.00％及18.75％，组间比较均无统计学差异，P>0.05。 4、两组PCI前、后肌钙蛋白I(cTnI)水平、肌酸激酶同功酶CK-MB水平及其峰值比较 两组PCI术前的cTnI水平、CK-MB水平比较无显著差异。而研究组发病后第一周cTnI、CK-MB峰值水平及平均水平分别为14.2±7.57(ng/ml)，202.13±33.37(U/L)及10.4±5.24(ng/ml)，87.25±22.98(U/L)明显低于对照组，cTnI的峰值水平及平均水平与对照组比较均有显著性差异分别为P值<005及<0.01。CK-MB的峰值水平及平均水平与对照组比较也有显著性差异，均为P<0.01。 5、两组Hb、Hct、Plt、INR、肝功能及肾功能比较 实验组用药后，血小板数量明显降低为(170.6±37.00)×10<'9>/，与对照组比较差异性显著，t=3.99,P<0.01，停用盐酸替罗非班24-36小时后血小板数量恢复为正常。两组Hb、Hct、INR、ALT、ALP、GGT、BUN及Scr的均值比较均无统计学差异，P>0.05。 6、两组术后心功能比较 两组出院前左室射血分数(LVEF)分别为研究组50.1±8.0％、对照组49.6±6.2％；E/A比值>1分别为研究组12例，对照组8例，组间比较均无统计学差异，P>0.05。 7、两组术后心血管事件、不良反应比较 两组术后均无心血管事件(死亡、再梗死、再次血运重建)发生。两组均未发生颅内出血、呕血、腹膜后出血或其他部位大出血。研究组发生尿潜血阳性2例，停用盐酸替罗非班和肝素减量后尿潜血消失，未引起Hb的下降，未进行输血治疗。研究组用药后，血小板数量明显下降，停用盐酸替罗非班后血小板数量恢复。 结论： 1、联合应用血小板糖蛋白Ⅱ b/Ⅲa受体拮抗剂盐酸替罗非班可使急性心肌梗死PCI术后cTnI、CK-MB峰值及平均水平降低。 2、联合应用血小板糖蛋白Ⅱ b/Ⅲa受体拮抗剂盐酸替罗非班是急性心肌梗死直接PCI术后无/慢复流、血栓负荷患者有效安全治疗手段之一。 3、联合应用血小板糖蛋白Ⅱ b/Ⅲa受体拮抗剂盐酸替罗非班未见急性心肌梗死PCI术后无/慢复流、血栓负荷患者死亡、再梗死、再次血运重建等心血管事件发生。 4、联合应用血小板糖蛋白Ⅱ b/Ⅲa受体拮抗剂盐酸替罗非班不增加急性心肌梗死PCI术后出血等严重不良反应发生率。

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综述 血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂治疗急性冠脉综合征

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