2005-2009年重症监护病房呼吸机相关性肺炎病原菌变迁特点的研究

摘要

目的:
　　 呼吸机是危重患者合并呼吸衰竭时强有力的呼吸支持手段,随着呼吸机在重症监护病房(intensive care unit,ICU)的广泛应用,引发的呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)日益增多。呼吸机相关性肺炎是患者接受机械通气48h后所并发的肺实质感染,是机械通气患者的主要并发症之一,也是ICU中最常见的院内感染。一旦发生VAP即会延长患者机械通气时间,可造成患者病情反复、上机时间延长。
　　 VAP是综合性医院ICU常见的院内感染,是医院内感染死亡率上升、住院日延长及治疗费用增加等的主要原因,严重影响机械通气患者的预后。目前VAP病原体中多以革兰阴杆菌为主,一般占80％,革兰阳球菌占10%-15%,真菌感染可占5%-10%。细菌感染中占前3位的是铜绿假单胞菌(26.8%)、不动杆菌属(18.8%)和克雷伯杆菌属(14.1%)。
　　 多项研究表明不合理应用抗菌药物易导致菌群失调,改变患者正常微生物寄生,而使用呼吸机的患者病情危重,免疫功能常常下降或受抑制,不能有效清除致病菌,使VAP发生的机会增加,细菌的耐药性发生改变。所以,研究VAP的发生机理和预防措施对于临床提高机械通气应用水平,提高危重患者的抢救成功率,降低病死率,降低医疗成本均具有重要的现实意义。本研究旨在通过研究VAP病原菌分布特点及其耐药性,为临床合理使用抗菌药物治疗VAP提供参考。
　　 材料与方法:
　　 1、一般资料:
　　 2005年7月至2009年7月,在中国医科大学附属第一医院ICU科室收治的危重病人中,需机械通气的病人2685例,其中发生VAP的有697例,发生率为25.96%。VAP患者中男404例,女293例;平均年龄64.24±14.095岁。
　　 2、VAP诊断标准及排除标准:
　　 机械通气时间超过48h;X线胸片表现为新出现的或持续性或进展性阴影;且具有3个或3个以上下列指标:①体温＞38.0℃或＜35.5℃;②血白细胞＞10×109/L和(或)核左移或＜3×109;③气管吸出物革兰染色每高倍镜下＞10个白细胞;④气管分泌物细菌培养阳性。
　　 病例排除标准:①机械通气≤24h者;②机械通气前已诊断为肺炎者;③机械通气72h内死亡或自动出院者:④因口咽部、气管等外伤或手术的患者及使用呼吸机前曾用过气管插管的患者。
　　 3、标本采集:
　　 患者机械通气48小时,清洁口腔后采用一次性无菌吸痰管或纤维支气管镜防污染毛刷,吸取下呼吸道分泌物,置于密闭灭菌容器内立即送检。并每隔24～48h采集上述标本进行培养、菌种鉴定和药敏试验,直至患者停止使用呼吸机。
　　 4、细菌鉴定和药敏试验:
　　 细菌培养按照美国临床实验室标准委员会(NCCLS)指导原则,采用平皿二倍稀释法,连续2次培养出同一菌株被确定为致病菌。所有菌株利用法国生物梅埃里公司VITEK微生物全自动分析仪进行细菌鉴定。细菌培养基是WHO推荐的M-H琼脂培养基。药敏试验采用K-B法,结果判断根据NCCLS(1999年版)标准进行判断。
　　 5、统计分析方法:将有关资料输入计算机,应用SPSS16.0软件进行统计学分析。率的比较采用x2检验,统计学上的显著性水平规定为α=0.05。
　　 结果:
　　 1、2005至2009年中国医科大学附属第一医院ICU科患者发生VAP的情况:
　　 2005年～2009年的5年间,中国医科大学附属第一医院ICU科室机械通气人数、发生VAP例数及VAP发生率均逐年上升。病原菌检测结果发现,大约有50%的VAP患者属于多种菌的混合感染。
　　 2、VAP病原菌的分布及变迁特征:
　　 2.1、VAP病原菌属的分布情况
　　 2005年至2009年分离菌株分别为152株、184株、306株、336株和411株,共计1389株。革兰阴性杆菌在这5年中都是VAP的首位致病菌,构成比均在70%以上。总体来说排在第二位的是革兰阳性球菌,第三位是真菌。只有最后一年即2009年真菌构成比为16.1%高于革兰阳性球菌的12.2%,上升为VAP致病菌的第二位。
　　 2.2、VAP病原菌种的变迁情况
　　 VAP致病菌排在前几位的分别是铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、金黄葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、洋葱伯克霍尔德菌、嗜麦芽窄食单胞菌和大肠埃希菌。金黄葡萄球菌是VAP最主要的革兰阳性球菌,也是唯一排在前几位的非革兰阴性杆菌。排在前几位的革兰阴性杆菌的菌种5年间几乎没有变化,变化的也仅仅是它们之间的排位顺序。铜绿假单胞菌的构成比没有大的变化几乎都在20%以上,是VAP最重要的致病菌。鲍曼不动杆菌5年间的构成比和排序有明显的上升趋势,到2009年已经跃居到第一位(32.8%),是上升趋势最明显的菌种。真菌的构成比在2009年之前比较平稳(8.5%以下),2009年突然上升到16.1%,超过革兰阳性球菌。
　　 3、VAP菌种的耐药情况:
　　 3.1、革兰阴性菌对主要抗生素耐药率的年代变迁
　　 3.1.1铜绿假单胞菌在2005～2009年间对各种抗生素普遍具有非常高的耐药性,相比之下对亚胺培南和美洛培南的耐药性能略低一些。
　　 3.1.2鲍曼不动杆菌在5年间对大部分抗生素具有较高的耐药性,且耐药率明显表现出逐年增加的趋势。相比之下,其对头孢哌酮/舒巴坦有较低的耐药率。
　　 3.1.3肺炎克雷伯菌5年间的对各种抗生素的耐药率普遍比铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌要低一些,对亚胺培南和美洛培南的耐药率极低。
　　 3.1.4洋葱伯克霍尔德菌对大部分抗生素的耐药率都不高,仅仅对阿米卡星和亚胺培南的耐药率比较高。
　　 3.1.5嗜麦芽窄食单胞菌5年间对各类抗生素的耐药率都非常高,然而对左旋氧氟沙星和复方新诺明却表现出很高的敏感性。
　　 3.1.6大肠埃希菌5年间对碳氢酶烯类药物(亚胺培南和美洛培南)具有高度的敏感性,而对其他大部分抗生素都表现出非常高的耐药率。
　　 3.2、革兰阳性菌对主要抗生素耐药率的年代变迁
　　 药敏检测结果显示,金黄葡萄球菌对多种抗生素均具有相当高的耐药性,相比之下MRSA对同种抗生素的耐药性要普遍更高一些。金黄葡萄球菌只对替考拉宁和万古霉素这两种抗生素表现出高度的敏感性。
　　 3.3、真菌对主要抗生素耐药率的年代变迁
　　 白色念珠菌和热带念珠菌对相应抗生素的敏感性均较高,热带念珠菌少部分出现较低敏感率是由于样本量较少。
　　 结论:
　　 2005年～2009年的5年间,中国医科大学附属第一医院ICU科室VAP发生率逐年上升,大约有50%的VAP患者属于多种菌的混合感染。革兰阴性杆菌在这5年中都是VAP的首位致病菌。总体来说排在第二位的是革兰阳性球菌,第三位是真菌。但是2009年真菌构成比高于革兰阳性球菌,上升为VAP致病菌的第二位。VAP致病菌排在前几位的分别是铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、金黄葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、洋葱伯克霍尔德菌、嗜麦芽窄食单胞菌和大肠埃希菌。
　　 药敏检测结果显示,铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌在2005～2009年间对各种抗生素普遍具有较高的耐药性,肺炎克雷伯菌对各种抗生素的耐药性普遍比前两者要低一些。金黄葡萄球菌对多种抗生素均具有相当高的耐药性,相比之下MRSA对同种抗生素的耐药性要普遍更高一些。金黄葡萄球菌只对替考拉宁和万古霉素这两种抗生素表现出高度的敏感性。真菌对相应抗生素的敏感性均较高。