1995-2004年10年期间我院呼吸重症监护病房呼吸机相关性肺炎的危险因素、病原菌变迁及影响因素

摘要

本文分为两部分论述了呼吸重症监护病房呼吸机相关性肺炎的危险因素、病原菌变迁及影响因素。 第一部分了解我院呼吸重症监护病房(RICU)中呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率和死亡率，初步分析VAP发生的相关因素。 方法： 回顾性分析1995年至2004年期间我院RICU住院患者中VAP患者。将所有患者分为：VAP组(A组)，非VAP组(B组)。收集每年RICU住院并且使用有创机械通气的患者例数和VAP例数；患者入住RICU的时间、总住院费用、药费、每年RICU死亡人数；患者的年龄、性别、基础疾病、预先使用抗生素的例数、重复插管例数、机械通气时间、无创通气的例数、输血史、入RICU后首次血糖值和血糖超过正常值的患者例数及患者是否使用胰岛素治疗。 结果： (1)1995年-2004年我院RICU共收治机械通气患者765例，其中VAP137例，VAP总发病率17.9％。前5年平均发病率16.2％(3.13％-29.8％)，后5年平均发病率19.6％(12.4％-27.7％)，P=0.561。 (2)A组患者137例，B组患者628例。A组与B组患者的平均住院日、总花费、药物费用及死亡率分别为40.40±37.62天和10.57±11.38天(P<0.0001)，104176±90281元和29879±34382元(P<0.0001)，43217±36834元和13345±16923元(P<0.0001)，34.2％和21.9％(P=0.002)。 (3)A组与B组患者年龄分别为68.81±9.58岁和64.95±15.79岁，预先使用抗生素的比例为83.2％和64.3％，重复插管的比例为42.3％和6.2％，机械通气时间为32.07±34.89天和10.00±12.98天，预防性使用抑酸药的比例为66.4％和28.2％，输血比例20.4％和8.6％，器官衰竭的比例分别为97.1 ％和73.2％(均P<0.0001)。AB两组患者呼吸系统疾病比例分别为96.4％和91.2％(P=0.044)。 (4)经过logistic多元回归分析结果为Y=0.060X<,6>+0.747X<,3>+0.599X<,4>+0.704X<,7>+0.869X<,11>，其中Y代表VAP，X<,6>代表机械通气时间，X<,3>代表预先使用抗生素，X<,4>代表重复插管，X<,7>代表预防性使用抑酸药的比例，X<,11>代表基础疾病为呼吸系统疾病。其OR值分别为1.062、2.110、1.820、2.023和2.384。 结论：VAP延长患者的平均住院日，增加平均住院费用和死亡率。单因素分析发现高龄、预先使用抗生素、重复插管、机械通气时间长、预防性使用抑酸药、存在器官衰竭和基础疾病为呼吸系统疾病是VAP发生的危险因素。多因素logistic回归分析显示预先使用抗生素、重复插管、机械通气时间长、预防性使用抑酸药和基础疾病为呼吸系统疾病是VAP发生的单独危险因素。年龄和患者存在器官功能衰竭不是VAP发生的独立危险因素。 第二部分了解10年来我院呼吸重症监护病房(RICU)中呼吸机相关性肺炎(VAP)病原菌的变化特点及相关影响因素。 方法 回顾性分析1995年至2004年期间我院RICU住院患者中VAP患者。将所有患者分为1995年至1999年组(C组)，2000年至2004年组(D组)；鲍氏不动杆菌多重耐药菌组(E组)，鲍氏不动杆菌非多重耐药菌组(F组)。收集每年RICU VAP患者年龄、性别、发生VAP前的基础疾病、APACHE Ⅱ评分、有创机械通气时间、VAP发生前是否使用抗生素治疗及抗生素的种类、入RICU时的总蛋白值、白蛋白值、血色素值、在RICU住院期间是否存在输血史、住RICU期间使用胃管、尿管、中心静脉置管、雾化吸入的情况及时间；VAP患者常见病原菌的药物敏感试验结果；患者是否根据药物敏感试验结果调整抗生素的使用以及抗生素治疗的效果。 结果 (1)C组患者47例，D组患者90例。C组前4位的病原菌分别为嗜麦芽黄窄食单胞菌23.4％、铜绿假单胞菌18.8％、阴沟肠杆菌12.5％、鲍氏不动杆菌10.9％，D组为鲍氏不动杆菌34.2％、铜绿假单胞菌27.4％、金黄色葡萄球菌20.5％、嗜麦芽黄窄食单胞菌6.8％；C组MRSA有2例(3.1％)，D组为21例(17.9％)，P=0.004。 (2)CD两组相比平均年龄、性别、发生VAP前使用抗生素的比例、发生VAP前机械通气的时间、留置胃管尿管的时间和比例、总蛋白白蛋白的含量、输血的比例、APACHEⅡ分值均没有统计学差异；但是中心静脉置管的比例分别为11例(23.4％)和45例(50.0％)，P=0.003；雾化吸入的时间分别为45.95±54.51天和27.55±30.05天，P=0.018；血色素的含量分别为13.52±2.56克/分升和12.26±2.78克/分升，P=0.017。基础疾病除脑血管疾病分别为2.1％和14.4％(P=0.024)，其余疾病两组相比没有统计学意义。预先使用抗生素的种类D组与C组相比，二代头孢菌素使用比例分别为7.8％和25.5％(P=0.004)，青霉素类抗生素使用比例分别为11.1％和27.7％(P=0.014)，喹诺酮类抗生素使用比例分别为51.1％和21.3％(P<0.001)，其余抗生素的使用比例没有统计学差异。 (3)金黄色葡萄球菌VAP患者中共有9例出现在2004年期间，为同期住院患者；嗜麦芽黄窄食单胞菌VAP的发生与雾化吸入时间正相关(P=0.005，OR=1.021)；鲍氏不动杆菌VAP的发生与使用过三代头孢类抗生素有关(P=0.018，OR=3.461)。 (4)E组患者28例，F组患者19例。EF两组相比较，患者的性别、平均年龄、发生VAP前的有创机械通气时间、住RICU时间、预先使用抗生素的比例、预防性使用抑酸药的比例、留置胃管、尿管、中心静脉插管、雾化吸入的比例和时间、总蛋白含量、白蛋白含量、血色素含量、是否输血、是否重复插管、APACHEII分值和发生VAP前患者存在的基础疾病均没有统计学差异。两组患者发生VAP前使用抗生素的比较，E组使用喹诺酮类抗生素明显多于F组，分别为71.4％和42.1％、P=0.044，其余抗生素使用无统计学差异。 (5)近5年来VAP患者中培养出的嗜麦芽黄窄食单胞菌对于头孢呋辛、氨苄西林、左旋氧氟沙星、磺胺类抗生素的耐药性增加；对于头孢哌酮/舒巴坦、环丙沙星、庆大霉素、阿米卡星等抗生素的敏感性增加。鲍氏不动杆菌对于泰能的敏感性在90％以上。铜绿假单胞菌VAP患者对于头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢噻肟、环丙沙星、阿米卡星、庆大霉素、氧哌嗪青霉素类抗生素的耐药性均有不同程度的增加。铜绿假单胞菌对头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、环丙沙星的敏感性仅在20％至30％之间。 (6)30例次(16.6％)VAP患者经验性治疗所选择的药物为最终药物敏感试验中的敏感药物；97例次(53.6％)患者经验性治疗所选择的药物为最终药物敏感试验中的耐药药物；54例次(29.8％)经验性治疗所选择的药物没有做药物敏感试验。99例次(54.7％)患者临床治疗效果与病原菌药敏试验结果相吻合；82例次(45.3％)患者治疗选择的抗生素为病原菌药敏试验中耐药的药物，但是患者临床治疗效果好。 结论： (1)10年来我院RICU VAP发病率没有增加，但是病原菌菌群有所变化，鲍氏不动杆菌和金黄色葡萄球菌菌株以及MRSA明显增多。 (2)我院RICU收治患者疾病病种变化，中心静脉置管比例增多，雾化吸入时间下降和经验性使用抗生素种类不同可能与VAP菌群变迁有关。 (3)金黄色葡萄球菌VAP的产生可能与同期住院患者之间的相互传播有关；雾化吸入时间和比例的不同可能是嗜麦芽黄窄食单胞菌感染率下降的原因之一；三代头孢菌素类抗生素的广泛使用是鲍氏不动杆菌VAP增加的可能原因；喹诺酮类药物可能是导致鲍氏不动杆菌多重耐药菌出现的危险因素。 (4)泰能仍是鲍氏不动杆菌VAP首选的抗生素；嗜麦芽黄窄食单胞菌、铜绿假单胞菌耐药问题较前加重。 (5)应加强细菌耐药监测，指导经验性治疗药物的选择。药敏试验结果应结合临床使用，根据药敏试验结果合理调整抗生素可以提高治疗效率。

目录

论文说明：缩写词表

声明

文献综述 呼吸机相关性肺炎

第一部分1995-2004年10年期间我院RICU中VAP的易患因素

前言

资料和方法

结果

讨论

结论

图表附录

第二部分1995-2004年10年期间我院RICU中VAP患者病原菌的变迁及影响因素

前言

资料和方法

结果

讨论

结论

图表附录

参考文献

致谢

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