先天性肺动脉闭锁合并室间隔缺损的回顾性临床研究与全基因组拷贝数变异分析

摘要

先天性心脏病是最常见的出生缺陷，也是婴儿期非感染性死亡的首要原因。大部分先天性心脏病属于结构性心脏病，根据解剖畸形程度可分为简单先天性心脏病和复杂先天性心脏病(complex congenitalheart disease，cCHD)，肺动脉闭锁合并室间隔缺损属于后者。
　　 从外科治疗的角度来看，当前我国单纯先天性心脏病治疗已接近或达到国际水平，但复杂先天性心脏病的外科治疗数量和质量与西方发达国家相比，仍有一定差距。特别对于肺动脉闭锁合并室间隔缺损来说，治疗效果不容乐观，手术死亡率相当高。即使在发达国家，肺动脉闭锁合并室间隔缺损也仍是目前先天性心脏病外科领域一个难点。
　　 先天性心脏病是环境和遗传等多因素共同作用的结果。直到十年以前，除了某些综合征外，人类对先心病的遗传学机制知之甚少。即使有了近几年的快速发展和进步，对于基因和环境因素是怎样相互作用，作用机制和通路是怎样的我们还不清楚。遗传学研究显示，肺动脉闭锁合并室间隔缺损与22q11缺失综合征有紧密联系，发生率可达30-50％。
　　 本课题分两部分，分别从临床外科治疗角度和基础医学遗传学角度进行研究，讨论肺动脉闭锁合并室间隔缺损的外科分型、手术策略、方法及遗传学角度可能的致病机制。
　　 第一部分肺动脉闭锁合并室间隔缺损外科治疗的回顾分析
　　 目的：总结肺动脉闭锁合并室间隔缺损外科分型及合适的手术策略与方法。比较几种不同的姑息手术方式及根治手术方式优劣。
　　 方法：以10年来北京阜外心血管病医院小儿心脏外科中心的肺动脉闭锁合并室间隔缺损患者中接受超声心血管造影等检查完善，诊断明确，接受标准外科手术治疗的连续病例研究对象，收集他们的住院及随访情况资料，采用回顾性分析的方法，运用流行病学、医学统计学技术进行数据整理、处理和分析。比较几种不同的姑息手术方式，评价一期手术根治术式及其效果，预测手术风险及预后。
　　 结果：1998年09月-2008年09月阜外医院所有接受外科治疗的肺动脉闭锁合并室缺患者共195例(男108例)，Ⅰ型131例，Ⅱ型58例，Ⅲ型6例，手术死亡22例，随访死亡7例。所有病例中接受体肺分流或姑息性右室肺动脉连接重建治疗的PAVSD患者共93例，最后接受根治手术比率：改良BT：28.1％，中心分流：7.1％，姑息性右室肺动脉连接重建：66.7％，(P=0.016)。两次手术围术期死亡10例，根治术后随访死亡1例。接受一期矫治手术74例(不含肺动脉融合术)，男40例，女34例；年龄8月～27岁(中位数：2.6岁)；按手术方式分为：补片组(35例)；管道组(28例)，端端吻合并补片加宽组(11例)。术后早期超声及并发症率无统计学差异。术后早期死亡情况：补片组2例，管道组3例，端端吻合并补片加宽组0例。单因素分析提示CPB时间、McGoon比值、Nakata指数为手术危险因素，多因素分析提示CPB时间为手术危险因素。随访超声示补片组和端端吻合并补片加宽组肺动脉收缩期流速明显小于管道组(p<0.05)，肺动脉瓣返流情况无明显差异。
　　 结论：肺动脉闭锁合并室间隔缺损死亡率仍较高，肺动脉发育情况是根治的重要指标，杂交手术对于此类病人的处理具有一定的优势。一期矫治应把握严格指征，根据主肺动脉和左右肺动脉发育情况选择不同的手术方式，端端吻合并补片加宽手术避免了管道的使用，可获得更好的近期和中期效果，但远期效果仍需进一步随访观察。
　　 第二部分先天性肺动脉闭锁合并室间隔缺损的全基因组拷贝数变异分析
　　 目的：探讨全基因组拷贝数变异分析在先心病遗传变化检测中的应用及先天性心脏病遗传学角度可能的致病机制。
　　 方法：自2009年06月到2009年12月，选取前来北京阜外医院心血管病医院就诊的肺动脉闭锁合并室缺孤立性先天性心脏病病例。共计11例。抽取外周血样本，提取gDNA。应用全基因组芯片扫描检测CNVs。
　　 结果：所有11例患者符合孤立性肺动脉闭锁合并室间隔缺损入选条件，10例样本DNA抽取定量结果正常，未在两名以上患者标本中发现相同的可能致病CNVs。经全基因组芯片扫描，一例有22q11缺失，余5例在不同位置的缺失或复制情况。
　　 结论：
　　 先天性心脏病具有遗传异质性，即使同一疾病，其基因型也可完全不同：采用基因芯片扫描CNV的方法，为先天性心脏病特别是肺动脉闭锁合并室间隔缺损的遗传机制研究提供了一条新的途径：由于CNVs在人群中普遍存在，本研究中已知的及新发现的CNVs是否为致病原因，尚需进一步研究.