儿童重症监护病房中脓毒症及脓毒症急性肾损伤的临床研究

摘要

第一部分儿童重症监护室中脓毒症患儿发病情况调查
　　目的：为了了解儿童重症监护病房PICU脓毒症的发病特点。
　　方法：对2011年4月1日至2011年7月31日入住湖南省儿童医院重症监护病房二区的1月至18周岁之间的脓毒症患儿作为研究对象。按照脓毒症诊断标准筛选病例，符合诊断标准者均纳入研究，对其临床特点、各检查结果及预后的变化，进行分析。
　　结果：本实验共纳入109例脓毒症患儿，其中普通脓毒症占53.2％，严重脓毒症占30.6％，脓毒症休克者为16.2％。男性占64.9％，女性占35.1％，男女之比为1.85∶1。所有患儿中，18％来自城市，82％来自农村。年龄最小者30天，最大者10岁，中位数年龄为294天，1月至3月龄者占17.1％，3月至6月龄者有15.3％，6月龄至1岁者占23.4％，1岁内患儿累计占55.9％，1岁至2岁患儿占31.2％。66例有病原学培养结果:血培养阳性者16例(14.7％)，其中9例为革兰氏阴性菌感染，7例(45.9％)为革兰氏阳性菌感染。痰培养阳性者59例(54.1％)，其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌（12例）及肺炎链球菌（10例）。其原发病灶最常见的为呼吸系统疾病，占64.9％，其次为颅内感染及败血症。脓毒症的死亡率为21.6％，其死亡率及总费用随着脓毒症的严重程度的增加呈上升趋势。而死亡组与存活组比较，虽总费用并无显著差异，但前者住院时间较后者短，日平均费用明显增加(P=0.005)。经多因素回归分析发现，重症脓毒症不良预后的危险因素包括:PCIS评分、降钙素原、PF比值、胱抑素C。
　　结论：1.脓毒症在PICU中非常常见，以婴幼儿为主，主要病因为呼吸系统疾病。体液培养以革兰氏阴性菌为主。血培养阳性率低，痰培养阳性率较高。2.脓毒症患儿的死亡率及总费用均随着脓毒症的严重程度呈上升趋势，死亡患儿的日平均费用较存活组明显增高。3.PCIS评分、降钙素原、PF比值、胱抑素C是脓毒症死亡相关危险因素。
　　第二部分儿童重症监护病房中脓毒症急性肾损伤的临床观察
　　目的：为了了解湖南省儿童医院重症监护病房中(PICU)脓毒症AKI患儿临床特点及其检查指标的变化，通过比较脓毒症AKI组及脓毒症非AKI组临床资料、预后等，探讨其异同点。
　　方法：观察自2011年4月1日至2011年7月31日期间入住PICU的30天至18岁的脓毒症患儿，建立统一的调查表，自患儿入ICU至其出院第28天或死亡当日作为观察时间。入PICU时，入住PICU第3天及第7天留取患儿血、尿标本送检。按照急性肾损伤网络(AKIN)制定的AKI诊断标准，将其分为脓毒症AKI组及脓毒症非AKI组。每日观察患儿病情，所有资料如实填入统一调查表。
　　结果：纳入的109例患儿中，其中17例因缺乏36-48小时血肌酐值而无法判断其肌酐变化。余下92例患者以肌酐变化作为诊断标准诊断AKI患儿32例(34.78％)。其中因尿少诊断为AKI者仅1例。而脓毒症、严重脓毒症及脓毒症休克患者其AKI的发病率分别为:19.15％(9/47)，30％(9/30)，93.3％(14/15)。随着脓毒症严重程度的增加，其发病率明显上升，其OR值为4.414(95％的可信区间为1.737-11.216)，提示脓毒症是AKI发生的独立危险因素。各组的死亡率分别为2.12％(1/47)，23.3％(7/30)，46.7％(7/15)。所有AKI患儿中，AKI1期者8例，AKI2期者11例，AKI3期者13例。将脓毒症AKI组（32例）与脓毒症非AKI组（60例）进行比较，其性别、城乡、血培养、痰培养、其他培养及尿常规值之间无明显差异。而两组间预后、进行机械通气的人数及脓毒症严重程度之间有显著性差异。两组间比较，其PCIS评分、第3d血肌酐值、入院时尿素氮、心肌酶（肌酸激酶及其同工酶、乳酸脱氢酶）、血小板、降钙素原、碳酸氢根及二氧化碳分压之间均有显著性差异。脓毒症AKI组住PICU时间、总费用也较脓毒症非AKI组明显增加，均有显著差异。而住院时间、平均日费用及其他临床检查指标间均无明显差异。
　　结论：根据脓毒症急性肾损伤诊断标准，脓毒症急性肾损伤的发病率为34.78％。脓毒症AKI的发生率及死亡率随着病情严重程度及脓毒症的严重程度的增加呈上升趋势。脓毒症AKI与脓毒症非AKI组比较，其住PICU时间及总费用明显增加，所需的医疗资源投入明显增多。两者临床检查资料多个指标也有明显差异，肾损伤与其他脏器损伤之间有密切联系，提示多脏器功能损伤的机制可能相似。

目录

声明

摘要

缩略词

第一部分 儿童重症监护室中脓毒症及脓毒症肾损伤患儿发病情况调查

前言

研究材料与方法

实验结果

讨论

结论

第二部分 重症监护病房中脓毒症肾损伤的临床观察

前言

材料与方法

实验结果

讨论

结论

第三部分 脓毒症肾损伤相关指标间的联系

前言

材料与方法

实验结果

讨论

结论

参考文献

综述一 脓毒症急性肾损伤的研究进展

综述二 急性肾损伤的病因与防治

致谢

攻读学位期间主要研究成果