深圳市劳务工社区首诊制研究

摘要

目的：全面了解深圳市劳务工社区首诊制的实施背景、运行模式和现况，总结劳务工社区首诊制的实施经验，深入分析深圳市实施劳务工社区首诊制的优势、劣势、机会和挑战，以及对各利益相关集团的影响；调查研究社区首诊制对患者利用社区卫生服务的影响，探讨就诊人群对社区首诊制的评价和意愿；明确劳务工社区首诊制实施过程中存在的困难、问题及原因，并为社区首诊制的完善和推广提出政策建议。
　　方法：在文献研究及政策分析的基础上，采用深入访谈和问卷调查的方式收集资料。共访谈利益相关者32人，采用扎根理论和Nvivos10质性分析软件对访谈资料进行整理、分析，在此基础上，运用 SWOT分析法分析劳务工社区首诊制的优势、劣势、机会和挑战，采用利益相关集团分析法分析各利益相关集团对社区首诊制的态度、立场和认知。共调查社区卫生服务利用者8000人，获得有效问卷7911份（有效率98.89％）。采用Ep ida ta3.0对问卷进行双重录入，运用SAS9.2、SPSS18.0软件对数据进行统计分析，采用描述性、统计推断和logistic回归分析方法分析就诊人群对社区首诊制的意愿和满意度，及其影响因素。
　　结果：
　　1、深圳市劳务工社区首诊制度的实施现状和特点
　　深圳市于2006年在劳务工医疗保险制度的基础上建立了劳务工社区首诊制，该政策规定所有参加劳务工医疗保险的劳务工均需先到医保卡绑定的社区健康服务中心（以下简称社康中心）就诊，如病情需要可转诊至其他医疗机构。
　　近年来，深圳市劳务工参保人数呈增长趋势，至2011年，参保人数达到485.78万人，较2006年增加178.02万人；社康中心的建成数也不断增加，建成率稳步增长。2011年全科医师数达到3454人，较2007年增加1.79倍。社康中心门诊量逐年增加，至2011年，门急诊量已达3230.34万人次，占深圳市门急诊总量的36.39%，远高于全国19%的水平。
　　2、深圳市劳务工社区首诊制度质性研究结果
　　（1）基于扎根理论的深圳市劳务工社区首诊制质性分析结果
　　通过采用扎根理论对访谈资料进行整理、分析，该研究主题析出劳务工社区首诊制的“实施背景”、“实施经验”和“推广”三个核心类属，共包括8个类属，每个类属包含若干个亚类属和次级亚类属，据此构建出深圳市劳务工社区首诊制的理论框架。
　　结果显示，劳务工医疗保险遵循“低水平，广覆盖“的原则，以保障劳务工的基本医疗需求。深圳市社康中心覆盖90%左右的人口，步行到达只需10~15分钟；不同部门对医务人员的素质问题观点各异；设备的配置尚未达到要求，药品种类较为缺乏；双向转诊标准、程序清晰，但仍存在“上转容易、下转难”的困境；信息化建设硬件设备较完善，但软件配置不容乐观；医保基金运行情况较平稳。
　　最终初步构建出四个扎根理论：深圳市劳务工社区首诊制的建立具有一定的必然性，劳务工社区首诊制的整体运行较为平稳，但其可持续发展仍存在问题，推广须循序渐进。
　　（2） SWOT分析结果
　　深圳市劳务工社区首诊制的优势主要包括提供规范、连续的卫生服务、建立稳定的医患关系、提高可及性和公平性、控制费用等；其劣势包括限制了就医选择权、竞争不充分会降低卫生服务的公平性及双向转诊制度不完善等。需抓住的机会是政策的支持、社区卫生服务体系的逐步完善、医保制度的支持等；需关注的威胁是服务能力不够高、信息化建设不容乐观、居民就医观念尚未转变。
　　（3）利益相关集团分析结果
　　深圳市劳务工社区首诊制的利益相关集团分为医、患、保和政府4方。对于卫生行政部门，建立社区首诊制不但响应了国家的号召，还解决了劳务工的就医问题。对于社保部门，解决了劳务工的医保问题，并保障了基金安全。对于用人单位和劳务工，不但减轻了缴纳医保费用的经济压力，还可同时享受门诊和住院的医保待遇。而对于社康中心及其所属的转诊医院，业务量得到保障。
　　3、深圳市社区卫生服务利用者对社区首诊制的意愿和满意度
　　深圳市社康中心就诊人群中女性占59.05%，中老年人占0.37%，低收入人群占49.92%。93.49%的就诊者（首诊者94.68%，非首诊者92.25%）生病时首选到社康中心就诊。就诊人群次均门诊费用为51.61元，首诊患者的平均药品费用（32.28元）显著高于非首诊患者（24.04元）。73.47%的就诊者（首诊者74.16%，非首诊者69.71%）愿意接受社区首诊制；2.46%的首诊人群愿意接受医保卡绑定社康中心的制度。听说过社区首诊制、对相关政策有一些了解、对社区首诊制有信心、有过转诊经历及综合满意度较高的就诊人群更愿意接受社区首诊制。
　　结论和建议：深圳市社区首诊网点基础建设逐步完善，服务能力逐步提高，双向转诊模式已基本形成，并且劳务工社区首诊制的建立符合各利益相关集团的利益需求，已起到促进健康公平的作用，具备一定的推广价值。但社区首诊网点的信息化建设不容乐观，转诊制度和激励机制欠完善，政策的宣传力度不足。建议继续发挥政府主导作用，加大投入；完善社区首诊制辅助政策，以及激励机制和约束机制；加强信息系统的整合，保障双向转诊的有效实施；转变居民就医观念，促进社区首诊制的推广。此外，研究表明，只要有政策上的支持、规范制度上的完善、时间上的配合，在全国逐步推进社区首诊制具有一定的可行性。
　　创新性：1．在选题上，紧扣医药卫生体制改革的重点，抓住分级诊疗、社区首诊制等关键问题、热点问题进行实证研究，选题具有一定的前沿性。2.在研究内容上，基本涵盖劳务工社区首诊制的各个要素，其深度和广度在国内是领先的，可为全国社区首诊制及分级诊疗制度的制定和实施提供参考。3．在研究方法上，较好地运用了扎根理论、SWOT分析法、利益相关集团分析法等质性研究方法，尤其是扎根理论及其分析方法的运用在本研究领域具有先进性。此外，更加注重定性和定量研究方法的结合运用，提高了研究结果的可靠性。

目录

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声明

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中文摘要

英文摘要

前言

第一部分 研究思路和基本框架

一、研究目的

二、研究内容

三、资料来源、研究方法与技术路线

第二部分 研究的理论、方法学和政策基础

一、理论和方法学基础

二、政策基础

第三部分 深圳市劳务工社区首诊制实施现状和特点

一、深圳市劳务工社区首诊制的实施背景和运行模式

二、深圳市劳务工社区首诊制运行情况

三、讨论

第四部分 深圳市劳务工社区首诊制度质性研究

一、基于扎根理论的深圳市劳务工社区首诊制质性分析

二、SWOT分析

三、利益相关集团分析

四、讨论

第五部分 深圳市社区卫生服务利用者对社区首诊制的意愿和满意度

一、调查对象基本情况

二、就诊人群的社区卫生服务利用现况

三、就诊人群的社区首诊认知及意愿

四、社区首诊人群对医保绑定制度的满意度

五、讨论

第六部分 研究结论和政策建议

一、主要结论

二、政策性建议

三、创新点和局限性

参考文献

综述:国外社区首诊制研究及其对我国的启示

附录1：在读期间发表论文

附录2：各相关部门访谈提纲

附录3：社康中心患者满意度调查问卷

致谢