MRI对血友病性关节病患者32P放射性滑膜切除术评估价值的研究

摘要

血友病(Hemophilia)是一组遗传性凝血功能障碍性疾病，血友病性骨关节病(HemophilicArthropathy，HA)最早发生于年幼儿童关节内出血，反复积血导致关节炎性反应，伴随着肿瘤坏死因子、白细胞介素等细胞因子的积聚和含铁血黄素的沉积，引起关节退变和损毁几乎是血友病患者的共同结局。[1]
　　 血友病患者根据缺乏凝血因子的不同，分为甲乙两型，甲型为第Ⅷ因子缺乏，乙型为第Ⅸ因子缺乏。在内源性的凝血过程中，存在磷脂及Ca2+的情况下，FⅧa是FⅨa的一种非酶性辅因子，与FⅨa按1∶1结合后形成复合物，并激活FⅩ生成凝血活酶。血友病乙或血友病甲由于FⅨ或FⅧ促凝活性的减少导致凝血活酶的生成障碍，凝血时间会相应的延长，从而具有终身轻微创伤后就发生异常出血的倾向。在欧美等国发病率约为5～10/10万，日本为10.4/10万，我国的发病率相对较低，根据1992年24个省市的37个地区普查后发生率为2.72/10万人口，其中血友病甲占其中的80％。凝血因子FⅧ在正常人的血浆中含量为0.1mg/L是所有的凝血因子中含量最低的。FⅧ性质很不稳定，稳定形式主要通过以血管性血友病因子(vWF)为载体形成复合物。FⅧ的生物活性通常是通过FⅧ促凝成分(FⅧ:C)来实现的，而FⅧ:C活性的正常值为50％～150％。根据FⅨ因子和FⅧ因子活性的水平分为:重型(＜1％)、中型(1％-5％)、轻型(5％-25％)和亚临床型（25％-45％）四种类型。[2]
　　 关节疾病的发病率是重型血友病患者的主要致畸率的原因，用于评估血友病关节病的严重程度的方法有多种，其中临床关节评分通常只能较检测严重的HA关节，而轻微的关节改变不易发现且通常易发生在年幼患者身上。10％-20％的重型血友病儿童在采取标准治疗的情况下，仍然发展为多个靶关节受累，进展性关节炎、关节活动度减少、肌肉萎缩、关节畸形以至于最终关节不能活动。[3]早期的干预治疗是有效预防血友病性骨关节病的关键所在，主要的干预治疗方法是早期采用预防治疗或按需治疗的方式输注所缺乏的凝血因子，血友病患者关节反复出血、日久不吸收可致滑膜炎，并导致永久性关节破坏，通过外科手术及关节镜下滑膜切除术来治疗反复发生的HA关节出血已经沿用数年，但是治疗过程中的不足很明显，二者费用昂贵，住院时间较长、均需输入大量的凝血因子，术后的疤痕会使患者的关节活动减少，可能会影响手术后进一步的物理治疗，对于年龄较小的患者可能因为关节间隙较小而不能进行手术[4-8]。放射性同位素滑膜切除术是其中一种治疗血友病性关节病的有效方法，放射性滑膜切除术的原理是引入关节腔内放射性药物，利用其β射线破坏炎性滑膜里层和关节翳，并使正常的滑膜里层得以修复。与手术治疗方法相比，放射性滑膜切除术的优点主要是手术在门诊进行，不需要使用全身麻醉，成本大大降低，因此该方法目前成为血友病性关节病滑膜炎的主要治疗方法，主要适用于血友病性关节病滑膜炎的患者。从以往文献资料和临床病例的治疗效果来看，临床对于进行放射性核素滑膜切除术的适应症界定于经过3-6个月的积极保守治疗后效果仍不理想者，仍然发生反复的关节出血者，关节功能尚可且影像学未发生明显的关节破坏者，几乎所有的重型HA患者都具有手术的适应症，但是患者的术后效果却大不一样，部分患者术后关节出血次数明显减少，而部分患者则与术前相比未发生明显的改变，排除存在的个体差异外，与患者的关节滑膜增生情况所存在时期也密切相关，因此如何在术前更好地把握适应症、评估疗效和预后成为临床需要解决的关键问题。
　　 目前影像学检查一直是血友病性关节病诊断的主要检查手段，尤其是MRI影像检查在血友病性关节病的评估方面起着十分重要的作用，MRI的评分系统在疾病严重程度评估上与临床表现密切相关[9，10]。但国内外研究多是报道血友病性关节病的影像学表现，而对于患者治疗前后的影像评价涉及的较少，临床需要对血友病性关节病患者进行正确的评估，因此本研究的目的有以下几个方面:(1)对血友病性关节病患者进行MRI平扫及增强扫描，对比MRI平扫与增强扫描在滑膜体积测量上的差异。(2)通过测量HA患者32p放射性滑膜切除术(32pradiationsynovectomy，PRS)前后滑膜增生程度的改变评估滑膜切除术的手术效果。(3)通过比较PRS治疗前后滑膜体积和信号强度的变化，探讨血友病性关节病患者预后差异的机理。评估血友病性关节炎滑膜所处的不同时期，并与手术前后临床出血次数比较，以期对适合32p放射性滑膜切除术的患者及手术时机进行筛选。

目录

声明

摘要

中英文缩略词表

前言

资料与方法

1 一般资料

2 影像设备和检查方法

3 32P放射性滑膜切除术方法的应用

4 统计学方法

结果

1 血友病性关节病手术前后患者影像学表现评估

2 血友病性关节病治疗前后滑膜体积的比较

讨论

1 滑膜是血友病性关节病的导火索

2 MRI的钆对比剂增强

结论

附图

参考文献

综述

个人简历及在校期间发表文章

致谢