不同PEEP水平对老年患者单肺通气局部脑氧饱和度的影响

摘要

背景和目的
　　胸腔镜手术常需单肺通气（One lung ventilation, OLV），以便将患侧肺与健侧肺分离并提供良好的术野。随着社会老龄化的到来，老年胸腔镜手术日益增多。OLV会对机体呼吸循环机制产生严重的干扰，引起一系列的病理生理改变，如气道压升高，通气血流比例失调，缺氧性肺血管收缩、激活炎症反应等，影响机体氧合，在老年患者更为明显。研究表明，OLV可导致局部脑氧饱和度(rSO2)降低，且rSO2降低与老年患者术后认知功能障碍（ Postoperative cognitive dysfunction, POCD）的发生有关。
　　肺保护性策略（Lung protect ventilation strategy，LPVS）是针对呼吸机相关肺损伤，如气压伤、容积伤、生物伤、剪切力伤等提出来的。包括PEEP的采用，小潮气量通气以及肺复张策略，最早用于ICU中ARDS患者。研究表明，LPVS可提高ARDS患者的生存率。近些年来，随着人们对LPVS认识的加深，其在全身麻醉病人中的应用也逐渐增多。国内外有大量研究表明，LPVS可降低全身麻醉病人机械通气相关肺损伤（VILI）发生率。近年来，有研究认为小潮气量通气虽然可减轻肺损伤，但可加重肺不张，而PEEP的应用对减轻肺不张有重要意义，因此，小潮气量通气联合适当的PEEP会是一种很好的通气方式。研究发现，当PEEP在5cmH2O水平是改善OLV引起的通气血流比例失调的最佳水平。也有研究表明，当PEEP在5-10cmH2O时能最大程度的改善单肺通气时机体氧合。因此，有研究提出，将PEEP在5cmH2O时设定为标准PEEP水平。
　　目前，关于不同PEEP水平对老年患者OLV期间rSO2的影响尚不清楚。
　　本研究通过联合肺复张法和PEEP滴定实验法来确定个体化PEEP（Individualized PEEP）水平，观察个体化PEEP水平与标准PEEP（Standardized PEEP）水平（PEEP为5cmH2O）对OLV时rSO2、肺通气功能的影响。
　　方法
　　选择我院2015年11月至2016年2月择期行胸腔镜手术的老年患者46例，年龄65-80岁，ASAⅠ-Ⅲ级，性别不限，无严重心脑血管疾病。采用随机数字表法，将患者随机分两组（n=23），PEEP=5cmH2O为C组（The Control group）和个体化PEEP组为S组(The Study group)。患者入室后开放静脉通路，监测ECG，心率（HR），血压（BP），脉搏氧饱和度（SpO2），局麻下行桡动脉穿刺置管，术中连续监测动脉血压，与Vigileo监护仪连接，监测CI；麻醉诱导后行右侧颈内静脉穿刺置管。采用EGOS-600型近红外组织血氧参数监测仪（苏州爱琴生物医疗电子有限公司）监测rSO2(传感器电极片粘贴于患者前额眉弓上方，并用不透光的塑料胶贴加以覆盖以避免周围光线对测量的影响)。依次静脉注射依托咪酯0.3-0.4mg/kg，舒芬太尼0.5-1.0μg/kg，顺式阿曲库铵1.5-2.0mg/kg行麻醉诱导，在可视喉镜引导下行双腔支气管插管，并用纤维支气管镜辅助定位。术中所有患者使用Leon麻醉机进行机械通气，采用容量控制通气模式，吸入纯氧，流量2.0L/min，S组：双肺通气时VT8ml/kg，吸呼比1:2；OLV时VT5-7ml/kg，根据PEEP滴定实验法来确定OLV时PEEP水平，吸呼比1：2；C组：双肺通气时VT8ml/kg，吸呼比1:2，OLV时VT5-7ml/kg，吸呼比1：2，PEEP设定为5 cm H2O（1 cmH2O=0.098 kPa）；两组均调节呼吸频率，维持 PETCO235-45mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平台压（Plateu pressure,Pplat）低于25 cmH2O。当 Pplat高于25 cmH2O时逐渐减少潮气量，每次减少1ml/kg，直至 Pplat低于25cmH2O。为了避免OLV过程中低氧血症的发生和排除氧浓度对动脉血氧分压测定的影响，术中均吸入100％纯氧。术中吸入2%七氟醚，持续静脉泵注瑞芬太尼0.2-2.0μg·kg-1·min-1，间断静脉注射顺式阿曲库铵维持麻醉。维持术中脉搏氧饱和度SpO2≥95%，脑电双频谱指数（Bispectral index，BIS）值维持在40～55。
　　分别于麻醉诱导前T0、侧卧位双肺通气5min T1、单肺通气开始后肺复张前5min T2、单肺通气后20min T3、单肺通气结束肺复张前T4、双肺通气拔出气管导管T5记录各观察指标。
　　观察指标:由专门护理人员于各时间点取样进行血气分析，并观察记录患者rSO2、PaO2、PaCO2、CI值、pH值、最佳PEEP值、气道平台压、肺静态顺应性、气道阻力。
　　用SPSS17.0统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（ x±s）表示。组内比较采用重复测量资料方差分析，组间比较采用成组t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
　　结果
　　1.两组患者一般情况，如年龄、性别、体重、手术时间、单肺通气时间、ASA分级等比较，差异无统计学意义。
　　2. OLV期间，S组患者rSO2、PaO2高于C组患者，差异有统计学意义。
　　3.肺静态顺应性：与T1相比，T2时两组均下降；肺复张后，T3、T4时S组明显升高，T3时，S组高于C组，差异有统计学意义。
　　4.气道阻力：与T1相比，T2时两组均升高，差异无统计学意义。
　　结论
　　1.与PEEP=5cmH2O相比，个体化PEEP联合肺复张法可明显改善老年患者OLV时rSO2。
　　2.与PEEP=5cmH2O相比，个体化PEEP联合肺复张法可明显提高老年患者OLV时肺顺应性，降低气道阻力，减轻肺损伤。

目录

声明

主要英文缩写词表

前言

1 材料与方法

1.1 实验仪器与药品

1.1.1 主要仪器

1.1.2 主要药品

1.2 研究对象与分组

1.2.1 研究对象

1.2.2 排除标准

1.2.3 实验分组

1.3 麻醉方法

1.3.1 术前准备

1.3.2 麻醉前准备

1.3.3 麻醉诱导和维持

1.4 麻醉监测指标

1.4.1 数据采集时间点

1.4.2 监测指标

1.5 统计分析

2 结果

2.1 一般资料的比较

2.2 两组患者rSO2、血气分析比较

2.3 肺动力学参数比较

2.4 PEEP水平

3 讨论

3.1 本研究的创新与不足

4 结 论

参考文献

综述:肺保护性通气策略及局部脑氧饱和度在手术中应用的研究进展

个人简历

致谢