经鼻持续气道正压初始治疗新生儿呼吸窘迫综合征影响因素的研究

摘要

目的： 新生儿呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome，RDS）是指由于肺表面活性物质(pulmonary surfactant，PS)缺乏而导致生后早期出现呼吸困难并进行性加重的临床综合征。RDS是新生儿常见的呼吸系统疾病之一，目前仍是早产儿死亡的主要原因。20世纪70年代，George Gregory第一次将持续气道正压(continuous airway positive pressure，CPAP)用于RDS的治疗，这一创新性的治疗措施显著提高了RDS患儿的存活率。经鼻持续气道正压通气(nasal continuous airway positive pressure，nCPAP)也称持续呼吸道正压的自主呼吸，是指通过经鼻给氧的方式为有自主呼吸的患儿在整个呼吸周期中提供高于大气压的气体，是新生儿最常用的无创通气方式。研究发现，短期应用nCPAP有助于肺泡募集和预防肺泡萎陷，长期应用则有助于肺生长。目前nCPAP被认为是治疗RDS的基础呼吸支持模式。nCPAP作为初始呼吸支持模式治疗RDS的影响因素众多，但哪些因素可能会导致出生后早期nCPAP辅助通气失败，国内外相关研究报道较少。 本文纳入了2016年1月至2018年12月期间在郑州大学第一附属医院新生儿科一病区住院治疗的1015例RDS病例，收集围产期情况、出生后呼吸支持模式、PS使用情况、住院时间及费用、并发症、预后等信息;并将初始呼吸支持模式为nCPAP，且至少使用nCPAP24小时的848例RDS病例，根据出生后72小时nCPAP呼吸支持是否成功，分为两组:nCPAP成功组、nCPAP失败组，分析围产期哪些因素会影响nCPAP治疗RDS的效果，及两组之间并发症发生率、死亡率是否存在差异，从而指导RDS的临床诊疗，改善预后，减轻家庭及社会负担。 方法: 本课题选取2016年1月至2018年12月期间在郑州大学第一附属医院新生儿科一病区住院治疗的1015例RDS病例，收集并分析RDS病例围产期情况、出生后呼吸支持模式、PS使用情况、住院时间及费用、并发症、预后等信息;将初始呼吸支持模式为nCPAP，且至少使用nCPAP24小时的848例RDS病例，根据生后72小时nCPAP呼吸支持是否成功，分为两组:nCPAP成功组、nCPAP失败组，探讨影响nCPAP作为初始呼吸支持模式治疗RDS效果的相关因素。运用SPSS21.0软件进行统计学分析。 结果: 1.RDS患儿临床特征分析 1.1.RDS发病情况:2016年、2017年和2018年，RDS患儿占同期住院患儿比率分别为12.7％、11.5％、10.3％，呈逐年下降趋势，差异具有统计学意义(P=0.014)。 1.2.RDS患儿胎龄(gestational age，GA)及出生体重(birth weight，BW)分布情况:RDS发病人群仍以早产、低出生体重儿为主，其中GA小于34周的RDS患儿占80.6％，BW小于2500g的RDS患儿占90.6％。 1.3.RDS患儿1分钟Apgar评分:GA越小，RDS患儿1分钟Apgar评分越低，差异具有统计学意义（P＜0.001）。 1.4.RDS患儿母亲产前激素应用情况:母亲产前应用激素比率无上升趋势，且差异无统计学意义（P=0.843）。 1.5.入院后治疗情况:2016年、2017年和2018年，初始呼吸支持模式为常频机械通气(conventional mechanical ventilation，CMV)的RDS患儿比率分别为9.4％、16.4％、18.1％;呈逐年上升趋势，差异具有统计学意义（P=0.002）。使用PS治疗比率无明显变化趋势，差异无统计学意义(P=0.388)。胎龄越小，使用PS治疗的比率及重复给药率越高，差异具有统计学意义（P＜0.001）。 1.6.并发症及预后:早产儿视网膜病变（retinopathy ofprematurity,ROP）的患儿共92例(9.1％)，坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis，NEC)的患儿共49例(4.8％)，支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）的患儿共138例(13.6％)，气胸的患儿共7例(0.7％)。其中ROP及NEC的发生率呈逐年上升趋势，差异具有统计学意义（P=0.009，P=0.038）。 2.nCPAP为初始呼吸支持模式治疗RDS影响因素分析 2.1.nCPAP辅助通气成功率:2016年、2017年和2018年生后初始呼吸支持模式为nCPAP的RDS患儿共848例，其中出生后72小时nCPAP辅助通气成功的RDS患儿比率为81.7％。BW越小，nCPAP辅助通气成功率越低，BW小于1000g的RDS患儿nCPAP辅助通气成功率为69.9％。 2.2.并发症及预后:与nCPAP成功组相比，nCPAP失败组BPD及气胸发病率增高，差异具有统计学意义(P＜0.05);nCPAP失败组死亡或未愈率增高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。nCPAP失败组的平均住院时间及平均住院费用均高于nCPAP成功组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。 2.3.logistic回归分析结果显示，相比nCPAP成功组，nCPAP失败组枸橼酸咖啡因使用率低，出生后48小时C反应蛋白（c-reactive protein，CRP）水平高，胸部X线表现重，动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）发生率高，生后72小时红细胞压积(hematocrit，Hct)低，生后初次血气分析二氧化碳分压明显升高、BE明显下降，胎儿宫内窘迫发生率高，差异具有统计学意义(P＜0.05)。 结论: 1.RDS患儿出生后未使用枸橼酸咖啡因、出生后48小时CRP＞5mg/dl、胸部X线表现重、存在PDA、出生后72小时Hct降低、出生后初次血气分析二氧化碳分压明显升高、BE负值增高、胎儿宫内窘迫是导致nCPAP辅助通气失败的危险因素。 2.出生后早期nCPAP辅助通气失败会增加BPD及气胸并发症发生率，增高死亡或未治愈率，延长住院时间，增加住院费用。