腹膜透析容量状态的评估及其与MIA综合征之间的关系

摘要

目的：通过对不同指标评估腹膜透析患者容量状态的有效性进行探讨，以找到一种适用的、准确的、廉价的、无创的、可重复操作的方法来评价腹膜透析患者的容量状态，为临床上评估腹膜透析患者的容量状态提供理论依据。并就容量状态与营养障碍-炎症-动脉硬化综合征（MIA综合征）之间的关系做进一步的讨论，以指导临床治疗。
　　方法：选取2009年6-8月在北京大学第三医院肾内科接受持续性非卧床腹膜透析患者（CAPD）进行横断面调查。用人体成分分析仪（BCM）系统测定患者体成份，并以 OH(overhydration)作为容量状态的评估指标；以受试者工作特征曲线(ROC)分析原理得到身高(Extracellular Water Normalized for height， ECW/h)和体重标化(Extracellular Water Normalized for weight，ECW/w)的细胞外液评价患者容量状态的临界值，并采用χ2检验分析 ECW/h和 ECW/w、收缩压(Systolic Blood Pressure， SBP)、左室舒张末期直径(Left Ventricular End-Diastolic Dimension，LVEDD)、E/I值和 OH( Overhydration)等指标评价容量状态的有效性。同时计算出患者的脉压；收集空腹血、24小时尿液及透析引流液用于残余肾功能和透析充分性评估；测定血白蛋白、肌酐和C反应蛋白等其他生化指标。采用均数比较及单因素和多因素分析等统计学方法探讨持续性非卧床腹膜透析患者容量与MIA综合征之间的关系。
　　结果：1.本研究入选139例CAPD患者，其中男性患者71例，女性患者68例，平均年龄为62.32±13.17岁，平均身高为161.70±8.57cm，平均体重为60.84±11.74kg，平均收缩压为122.29±24.52mmHg，平均透析龄为27.92±12.9月，平均白蛋白为35.33±2.77g/L，平均血肌酐水平为797.58±238.15μmol/L，平均左室舒张末期直径（LVEDD）为47.51±7.97mm；
　　2.根据 ROC曲线显示，ECW/h和 ECW/w可作为患者容量状态的诊断指标。结果显示， ECW/h总体诊断域值为9.04L/m，灵敏度为73.9％，特异度为68.6%。男性诊断阈值为9.25L/m,灵敏度为90.2%特异度为55.0%；女性诊断阈值为8.24L/m,灵敏度为78.4%，特异度为48.4%； ECW/w总体诊断值为0.2548L/kg，灵敏度为60.2%，特异度为74.5%。男性诊断阈值为0.2563L/kg,灵敏度为82.4%，特异度为60.0%；女性诊断阈值为0.2215L/kg,灵敏度为86.5%，特异度为30%；
　　3.根据 ROC曲线确定的临界值，以 ECW/h为诊断标准139例中81例为阳性，58例为阴性，阳性率为58%；以ECW/w为诊断标准66例为阳性，73例为阴性，阳性率为47%；以 LVEDD为诊断标准，有28例为阳性，有111例为阴性，阳性率为20%；以E/I为诊断标准，研究人群总的均值为0.98，高于均值者定义为阳性，有66例阳性，73例阴性，阳性率47%；以OH值为诊断标准有89例为阳性，50例为阴性，阳性率为64%。OH值诊断为阳性的89例患者中ECW/h诊断67例为阳性，LVEDD诊断19例为阳性，ECW/w诊断60例为阳性，E/I诊断54例为阳性；
　　4.以OH为诊断标准，比较不同指标评估腹膜透析患者容量状态的有效性， ECW/h、水肿、和 OH在诊断腹膜透析患者容量状态时无显著性差异(p>0.05)。ECW/w、E/I、LVEDD、收缩压（SBP）与OH存在显著性差异(p<0.01)；
　　5.采用人体成分分析仪（BCM）的相关参数探求容量与 MIA综合征之间是否存在相关性，本课题选择血浆白蛋白和肌酐水平作为营养状态的指标；C-反应蛋白作为炎症的指标；脉压作为动脉硬化的指标，并进行多因素线性相关分析。其结果显示为：人体成分分析仪（BCM）测量的容量指标 TBW、ECW、ICW、OH与白蛋白水平成负相关；TBW、ECW、ICW与肌酐水平成正相关；TBW、ECW、ICW、OH与 CRP成正相关；OH与 PP、ECW成正相关，以上结果均具有统计学意义（P<0.05）；
　　6.为了进一步探求导致营养-炎症-动脉硬化及高容量负荷的原因，进行多元回归分析，结果显示： ECW（ P<0.001）是血浆白蛋白的独立影响因素； ECW（P=0.000）、OH（P=0.027）是 C-反应蛋白的独立影响因素；OH（P=0.008）是脉压的独立影响因素；血白蛋白(P<0.05)、脉压(P<0.05)、CRP(P<0.01）、细胞外液(P=0.00)、细胞内液(P=0.00)均是OH的独立危险因素。
　　结论：1.以生物阻抗技术为原理应用于临床的人体成分分析仪，其实用价值受到越来越广泛的认可，同时OH诊断容量状态的准确性受到公认。本课题以OH为诊断容量超负荷的标准，身高标化的细胞外液（ECW/h），水肿与其相比较在临床应用上有相似的有效性，因此对于基层医院及拥有BCM但不能直接测量OH值的医院，我们推荐应用ECW/h、水肿来评估腹膜透析患者的容量状态；
　　2.采用 BCM测量的容量指标与营养障碍-炎症-动脉硬化各项指标之间存在相关性。容量指标是MIA综合征各项组成因子的独立危险因素，同时各组成因子也是 OH的独立危险因素，说明容量状态与 MIA综合征之间存在恶性循环状态。提示临床工作中，积极的纠正腹膜透析患者的容量超负荷状态及防治MIA综合征的发生，有助改善患者的预后。

目录

第1章 综述

1.1腹膜透析患者容量状态的评估

1.2腹膜透析与营养不良（Malnutrition）-炎症（Inflammation）-动脉硬化（Atherosclerosis）综合征（MIA综合征）

1.3腹膜透析容量状态与营养障碍（Malnutrition）-炎症

第2章 引言

2.1腹膜透析患者容量状态的评估及意义

2.2容量与MIA综合征

第3章 对象与方法

3.1纳入与排除标准

3.2研究内容和方法

3.3统计学处理方法

第4章 结果

4.1不同指标评估腹膜透析患者容量状态的有效性比较

4.2容量状态与MIA综合征之间的相关性分析

第5章 讨论

5.1不同指标评估腹膜透析患者容量状态的有效性

5.2容量状态与MIA综合征之间的相关性分析

第6章 结论

参考文献

缩略语词汇表

附录A 图片

致谢

攻读硕士学位期间的研究成果