慢性乙型肝炎肝纤维化辨证分型与实验室指标的相关性研究

摘要

目的：慢性乙型肝炎为临床常见病，我国目前有现症慢性乙型病毒性肝炎患者3000万人左右，本病发生肝硬化的年发生率为2.1％，每年有23.7万人死于乙型肝炎相关的疾病。在我国，慢性乙型肝炎是引起肝纤维化的主要病因，而肝纤维化是慢性乙型肝炎发展为肝硬化的必经阶段。辨证论治是中医治疗的主要手段，但辨证以传统的望、闻、问、切四诊资料为主，缺乏统一公认的量化和客观标准，给大规模临床研究和实施循证医学带来许多困难。因此，探讨中医证型与客观检测指标间的关系，对于揭示中医证候的本质，建立规范化、客观化的中医辨证标准具有重要意义。近年来，中医学者对慢性乙型肝炎的辨证客观化做了大量工作，并取得了一定成绩，但对于辨证分型与病毒复制水平、肝纤维化指标的关系，仍存在争议，且多数研究集中在慢性乙型肝炎的辨证客观化研究，对于本病的重要病理改变-肝纤维化的辨证客观化研究报道较少。本研究旨在通过观察临床慢性乙型肝炎肝纤维化辨证分型与其肝纤维化病理分期、肝功能指标、肝纤四项以及病毒DNA含量的关系，探讨其不同辨证分型与实验室指标的相关性，阐明各种证型的分布规律，以期为中西医结合诊治本病提供依据。
　　 方法：
　　 依据中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的《病毒性肝炎防治方案》中慢性乙型病毒性肝炎和肝纤维化诊断标准，并参考2006年中国中西医结合学会肝病专业委员会制定的《肝纤维化中西医结合诊疗指南》相关诊断标准纳入病例，共收集慢性乙型肝炎肝纤维化患者171例，其中男性患者99例，女性患者72例，年龄在15岁～75岁，平均年龄38岁，病程6个月～16年。
　　 采用临床观察及实验室检测相结合的研究方法。根据中国中医药学会内科肝病专业委员会制定的《病毒性肝炎中医辨证标准》，根据患者临床症状和体征，将上述患者辨证分为以下5个证型：肝郁脾虚型、湿热中阻型、瘀血阻络型、脾肾阳虚型、肝肾阴虚型。辨证结果须有2位具备主任中医师任职资格人员分别进行诊断，2人辨证结论不能达成一致者，不纳入观察范围。
　　 患者辨证结束后，分别进行下列实验室检查。
　　 (1)肝纤维化病理分期观察：肝穿刺后，取肝组织，Masson染色，光镜下观察各证型患者肝组织病理形态学变化，并按照《病毒性肝炎防治方案》中肝纤维化病理分期标准判断肝纤维化的病理分期(S1～S4)。
　　 (2)肝功能的检测：患者晨起空腹采血，采用全自动生化分析仪检测各证型患者肝功能的变化。主要包括丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)，总胆红素(TBIL)，白蛋白(ALB)四项，使用的试剂均来自上海丰汇医学科技有限公司。
　　 (3)肝纤四项的检测：患者晨起空腹采血，采用放射免疫测定法测定各证型患者血清肝纤四项的含量，主要包括Ⅲ型前胶原(PCⅢ)、层粘蛋白(LN)、Ⅳ型胶原(Ⅳ-C)和透明质酸（HA）；试剂盒由北京北方生物技术研究所提供，仪器采用上核所日环光电仪器有限公司提供的SN-697型全自动双探头放射免疫γ计数器。
　　 (4)血清HBV-DNA含量检测：患者晨起空腹采血，运用实时荧光PCR定量法检测患者血清HBV-DNA含量，试剂盒由中山大学达安基因股份有限公司提供。
　　 计量资料用均数±标准差（(-x)±s）表示，统计方法采用单因素方差分析，组间两两比较采用q检验；等级资料采用秩和检验；显著性差异水平以0.05和0.01为标准，数据运用SPSS for Windows13.0统计软件处理。
　　 结果：
　　 1.慢性乙型肝炎肝纤维化患者证型分布与肝纤维化病理分期的关系171例患者经辨证分型，其中肝郁脾虚型44例，湿热中阻型39例，瘀血阻络型40例，脾肾阳虚型21例，肝肾阴虚型27例。经秩和检验，肝郁脾虚型主要见于在肝纤维化早期(S1)，与其它证型比较，各病理期的证型分布有显著性差异(P＜0.05或P＜0.01)；瘀血阻络型主要见于肝纤维化中晚期(S3～S4)，与其它证型比较，各病理期的证型分布有显著性差异(P＜0.05)；肝肾阴虚型、脾肾阳虚型、湿热中阻型的证型分布无显著性差异，可散见于肝纤维化各期。
　　 2.慢性乙型肝炎肝纤维化患者证型分布与肝功能的关系各证型患者血清ALT含量比较：肝郁脾虚型患者血清ALT含量最低，其次分别为：肝肾阴虚型、脾肾阳虚型、瘀血阻络型、湿热中阻型，经方差分析，湿热中阻型和瘀血阻络型ALT含量明显高于肝郁脾虚型，有显著性差异(P＜0.05)。
　　 各证型患者血清AST含量比较：肝郁脾虚型患者血清AST含量最低，其次分别为：脾肾阳虚型、肝肾阴虚型、湿热中阻型、瘀血阻络型，经方差分析，湿热中阻型和瘀血阻络型AST含量明显高于肝郁脾虚型，有显著性差异(P＜0.05)。
　　 各证型患者血清TBIL含量比较：肝郁脾虚型患者血清TBIL含量最低，其次分别为：脾肾阳虚型、肝肾阴虚型、瘀血阻络型、湿热中阻型，经方差分析，湿热中阻型TBIL含量明显高于肝郁脾虚型和脾肾阳虚型，有显著性差异(P＜0.05)。
　　 各证型患者血清ALB含量比较：脾肾阳虚型患者血清ALB含量最低，其次分别为：瘀血阻络型、肝肾阴虚型、湿热中阻型、肝郁脾虚型，经方差分析，各证型患者血清ALB含量无显著性差异（P＞0.05）。
　　 3.慢性乙型肝炎肝纤维化患者证型分布与肝纤四项的关系各证型患者血清HA含量比较：肝郁脾虚型血清HA含量最低，其次分别为：肝肾阴虚型、湿热中阻型、脾肾阳虚型、瘀血阻络型，经方差分析，脾肾阳虚型、瘀血阻络型HA含量显著高于肝郁脾虚型，有显著性差异（P＜0.05或P＜0.01）；瘀血阻络型HA含量与肝肾阴虚型和湿热中阻型相比，有显著性差异(P＜0.05)。
　　 各证型患者血清LN含量比较：肝郁脾虚型血清LN含量最低，其次分别为：肝肾阴虚型、湿热中阻型、脾肾阳虚型、瘀血阻络型，经方差分析，瘀血阻络组LN含量明显高于肝郁脾虚型，有显著性差异(P＜0.05)。
　　 各证型患者血清PCⅢ含量比较：肝郁脾虚型血清PCⅢ含量最低，其次分别为：湿热中阻型、肝肾阴虚型、瘀血阻络型、脾肾阳虚型，经方差分析，各证型患者血清PCⅢ含量无显著性差异（P＞0.05）。
　　 各证型患者血清IV-C含量比较：肝郁脾虚型患者血清IV-C含量最低，其次分别为：肝肾阴虚型、脾肾阳虚型、湿热中阻型、瘀血阻络型，经方差分析，瘀血阻络型IV-C含量明显高于肝郁脾虚型，有显著性差异(P＜0.05)。
　　 4.慢性乙型肝炎肝纤维化患者证型分布与血清HBV-DNA含量的关系肝郁脾虚型患者血清HBV-DNA含量最低，其次分别为：肝肾阴虚型、脾肾阳虚型、瘀血阻络型、湿热中阻型，经方差分析，各证型患者血清HBV-DNA含量无显著性差异（P＞0.05）。
　　 结论：
　　 1．证型分布及与肝纤维化病理分期关系的研究表明：肝郁脾虚型主要分布于肝纤维化早期(S1)，瘀血阻络型主要分布于肝纤维化中晚期(S3～S4)，与其它证型比较，两者各病理期的证型分布有显著性差异。本研究提示，在慢性乙型肝炎肝纤维化早期，患者肝郁脾虚表现较为明显，治疗应予疏肝健脾；随着病情进展，肝脏纤维化程度加重，瘀血阻络逐渐明显，符合中医学“久病入络”的理论和“癥积”的形成特点，为活血化瘀法治疗慢性乙型肝炎肝纤维化提供了理论依据。
　　 2．证型分布及与肝功能关系的研究表明：肝郁脾虚型患者血清ALT、AST和TBIL含量最低，湿热中阻型和瘀血阻络型ALT、AST含量明显高于肝郁脾虚型，湿热中阻型TBIL含量明显高于肝郁脾虚型和脾肾阳虚型。本研究结果提示，湿热中阻型患者的血清ALT、AST和TBIL含量升高最为突出，说明湿热中阻证肝功能损害较其它证型重，产生黄疸的可能性较大，同时瘀血阻络型ALT、AST含量明显高于肝郁脾虚型，说明瘀血阻络也是引起肝脏损害的重要因素，这一结果可能与瘀血阻络型主要分布于肝纤维化中晚期，肝损伤较重有关。
　　 3．证型分布及与肝纤四项关系的研究表明：肝郁脾虚型肝纤四项水平最低，瘀血阻络型HA、LN和IV-C含量最高，其中脾肾阳虚型、瘀血阻络型HA含量明显高于肝郁脾虚型；瘀血阻络组LN和IV-C含量明显高于肝郁脾虚型。说明肝郁脾虚型处于肝纤维化早期，血清肝纤四项水平较低，瘀血阻络主要处于肝纤维化中晚期，HA、LN和IV-C含量较高，这与前部分研究结果一致。
　　 4．证型分布及与血清HBV-DNA含量的关系研究表明：慢性乙型肝炎肝纤维化患者各证型HBV-DNA含量无统计学差异，提示乙型肝炎病毒虽然是中医“湿热疫毒”之邪的微观体现，但宏观“湿热”的形成还与机体反应性有关，是正邪交争的结果，故未发现湿热中阻型HBV-DNA含量高于其它证型。这与现代医学认为病毒复制不是导致肝脏病理损伤的直接因素，而与机体的免疫性损伤有关的观点相一致。

目录

文摘

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慢性乙型肝炎肝纤维化辨证分型与实验室指标的相关性研究

前言

材料与方法

结果

附图

附表

讨论

结论

参考文献

综述 慢性乙型肝炎肝纤维化中医辨证分型客观化研究进展

参考文献

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