内瘘相关窃血综合征的危险因素及其与动脉血流动力学变化关系的研究

摘要

目的：内瘘相关的窃血综合征(steal syndrome，SS)是指动静脉内瘘建立后，局部血流动力学发生变化，血流不经过毛细血管床而直接进入静脉，造成远端肢体供血减少，血流量不足，出现缺血性改变的一组临床症状综合征，主要表现有发凉、苍白、麻木、疼痛等症状，多发生于内瘘术后1个月内，且在端侧吻合及侧侧吻合方式者较常见，内瘘高流量及动脉病变是窃血综合征发生的主要病因。SS是内瘘相关的较严重的并发症之一，症状严重者，可能会导致截指或截肢等严重后果。Hoek等报道前臂桡动脉-头静脉内瘘术后存在窃血症状的患者可高达到38.0％。国外研究发现其发病率具有明显的种族差异性。目前，国内鲜有关于内瘘窃血综合征的发病率及相关危险因素的报道。
　　内瘘建立后引起的动脉重塑可分为急性重塑和结构性重塑(即慢性重塑)。轻度窃血症状者，病程常具有自限性，随着动脉重塑变化，症状逐渐缓解消失。推测内瘘建立后引起的动脉血液动力学变化可能在窃血综合征的发生发展过程中起重要作用。手部供血主要依赖于肱动脉及其分支桡一动脉、尺动脉，那么，研究内瘘术后窃血综合征与动脉系统血流动力学变化的关系即研究窃血综合征与上述三条动脉重塑变化的关系。
　　随着彩色多普勒血流成像(CDFI)的发展，已成为一种定量化监测内瘘血流动力学变化的影像学评价方法，其具有无创、经济等优点，常作为测定内瘘血流量、监测通路形态学改变等的首选方法，并应用于窃血综合征的研究。
　　本研究拟对符合入选标准的内瘘手术患者进行观察，收集与本研究相关的临床资料，观察初次行自体桡动脉.头静脉端侧吻合内瘘患者窃血综合征的发病情况，并探讨其危险因素。应用彩色多普勒超声技术，前瞻性的规律随访及监测患者内瘘手术前后上肢动脉系统血流动力学变化，初步探索窃血现象的发生率，并研究窃血综合征与手术前后上肢动脉系统重塑过程的关系，为今后研究动静脉内瘘对手部、上肢乃至全身血流动力学产生的影响提供理论依据，同时为临床治疗SS提供一定的理论基础。
　　方法：前瞻性研究2010年10月至2011年10月期间首次拟行自体桡动脉-头静脉端侧吻合内瘘患者，均由同一经验丰富的肾内科医生完成手术操作。术前收集其临床资料，主要包括与窃血综合征的发生可能相关的因素，如性别、年龄、糖尿病、动脉硬化疾病、吸烟史等一般资料，血白蛋白、血肌酐、血红蛋白、红细胞压积等生化资料，术前肱动脉、尺动脉、桡动脉内径等超声检测资料，同时记录术中桡动脉切口长度。应用彩色多普勒超声分别于术前1天，术后1天、1周、2周、4周测量并记录肱动脉、桡动脉及尺动脉内径、阻力指数、收缩期峰值流速、血流量，并记录术后桡动脉远端血流方向及频谱，存在反向血流者即提示存在窃血现象。根据术后是否出现窃血综合征分为有窃血组和无窃血组，窃血综合征以内瘘术后肢体末端出现发凉，苍白，麻木、疼痛，肌肉萎缩、溃疡、坏死等作为临床诊断。超声测量时每一参数测量3次，取其平均值，以减小误差。本研究以术前1天与术后1天各动脉系统的变化建立动脉急性重塑模型，术后各时间点的变化作为动脉慢性重塑模型。统计学采用SPSS17.0统计软件进行数据处理。
　　结果：
　　1.术前共入选病例37例，男22例，女15例，平均年龄53.14±14.61岁，有窃血症状者共11例(29.7％)，无窃血组26例，桡动脉切口长度均为8mm左右，两组间相比，p=0.192，不具有统计学差异，可排除两组因吻合口过大引起内瘘高流量导致窃血综合征的发生。本研究按各时间点完成观察者共32例，男17例，女15例，余5例均因不能按时完成门诊超声复查，在研究窃血综合征与动脉重塑的关系分析中予以剔除。
　　2.内瘘术后于随访期内观察发现：桡动脉远端血流方向及频谱方向均为反向者29例(占90.6％)，桡动脉远端为双向血流者3例，即本研究中所有患者均存在窃血现象。
　　3.单因素分析结果示年龄(OR=1.056，95％CI0.993～1.124，p=0.083)、糖尿病(OR=4.267，95％CI0.911～19.988，p=0.066)、血白蛋白(OR=0.830，95％CI0.690～0.999，p=0.048)、血肌酐(OR=1.010，95％CI0.994～1.000，0.069)具有统计学意义，为内瘘术后窃血综合征发生的主要危险因素。多因素分析结果示年龄(OR=1.071，95％CI1.005～1.140，p=0.034)、血白蛋白(OR=0.768，95％CI0.607～0.971，p=0.027)具有统计学意义，为窃血综合征发生的主要危险因素。
　　4.症状变化：术后存在窃血综合征者共11例(29.7％)，其中10例于术后4周随访时症状缓解，1例于术后6个月随访时症状消失。
　　5.总体上看，术前桡动脉与尺动脉内径相对比，桡动脉占优势者19例(占51.3％)，从血流量而言，桡动脉占优势者21例(56.7％)。内瘘术后1日上肢动脉各血流参数均发生急剧变化，内径、血流量、收缩期峰值流速均急剧增加，阻力指数急剧降低(p均小于0.05)。术后1日至4周，动脉内径及血流量均呈增长趋势，术后1周内变化较大，术后1周与术后1日相比较，p<0.05，差异具有统计学意义。此后动脉系统变化较缓慢，各动脉内径及血流量来看，术后1周、2周、4周相比较，p值均大于0.05，差异无统计学意义。
　　6.两组间术前各动脉血流动力学参数相比较，p>0.05，即两组患者各动脉基础值无统计学差异。内瘘术后1日与术前相比，两组间动脉内径及血流量的变化，无窃血组各血流参数变化较大，p<0.05，差异具有统计学意义。
　　7.从术后1天、1周、2周、4周动脉内径及血流量上来看，两组内各时间点的变化相比较，p>0.05，差异无统计学意义。于各时间点两组间相比较，p>0.05，差异无统计学意义。
　　8.从桡动脉及尺动脉内径、血流量上看，术后无窃血组均高于有窃血组，但p>0.05，差异均无统计学差异。桡动脉内径及血流量各时间点变化率在两组间无明显差别，但从图上可以观察到两组患者尺动脉内径及血流量于术后4周时均向同一点汇集的趋势。
　　结论：
　　1.老年人且术前营养状况较差(白蛋白较低)者建立桡动脉-头静脉端侧吻合内瘘后，于内瘘成熟过程中容易发生窃血综合征。
　　2.内瘘术后，肱动脉、桡动脉、尺动脉均会发生重塑变化，具体表现在内径扩张、血流量增加，血流阻力降低。内瘘血流量主要在术后1周内发生变化，而1周后，内瘘血流量趋于稳定。
　　3.术后出现窃血综合征者，动脉系统对血流动力学的急性变化可重塑性较差。但从慢性重塑变化过程来看，窃血患者与无窃血者动脉的重塑过程没有明显差异。
　　4.本研究所有患者均存在窃血现象，即内瘘的血流量可分为两部分，一部分由桡动脉供给，另一部分由尺动脉绕过掌动脉弓参与内瘘血流的组成。本研究中90％患者桡动脉血流不再参与手部供血，即窃血综合征的发生与尺动脉的重塑密切相关。