改良空肠间置术对SiewertⅡ/Ⅲ型食管胃结合部腺癌患者胃肠道功能的影响

摘要

目的:近年来食管胃结合部腺癌(Adenocarcinomaofesophagogastricjunction，AEG)的发病率呈逐渐上升趋势，以手术切除为主的综合治疗仍是目前主要治疗方式。对于SiewertⅡ/Ⅲ型AEG，既往均经胸入路行近侧胃大部切除治疗，因术后并发症较多、且5年存活率无明显优势，使得经腹入路逐渐被认同。目前，经腹入路以全胃切除作为手术标准被广泛应用，但全胃切除术后出现的严重甚至致残的症候，引起学者广泛关注。随着对AEG认知的不断加深，有研究发现对于局部进展期AEG在保证根治前提下经腹行近侧胃大部切除与全胃切除比较也可达到同样的治疗效果。既往，近端胃大部切除术后最常见的消化道重建方法是食管残胃吻合，然而食管残胃吻合术带来的严重反流性食管炎，使得消化道重建方法迫切需要改善。我们前期研究显示:根治性近侧胃大部切除后，采用改良空肠间置吻合术，与近侧胃大部切除、食管残胃端侧吻合及全胃切除食管、空肠Roux-en-Y吻合对比，并发症的发生率无明显升高，并明显可减少反流性食管炎的发生，长期生存率非劣效于全胃切除，且能明显改善患者的生活质量。本研究在以上工作基础上，继续进一步研究改良空肠间置术的抗反流效果及患者术后胃肠道容量、排空动力、血清胃肠激素水平、预后营养状态及生活质量等方面的优越性，旨在为SiewertⅡ/Ⅲ型食管胃结合部腺癌合理术式的选择提供理论和临床依据。
　　 方法:选择河北医科大学第四医院外三科2008年1月-2012年6月间开腹行根治性治疗的658例SiewertⅡ/Ⅲ型AEG患者的临床资料进行对比分析。根据术式不同分为以下3组:A组:根治性近侧胃大部切除、改良空肠间置组（221例，男176例，女45例），B组:根治性近侧胃大部切除、食管残胃端侧吻合组（199例，男160例，女39例），C组:根治性全胃切除食管、空肠Roux-en-Y吻合组(238例，男190例，女48例)。各组研究资料的基本构成（如人数、性别、年龄等）均相似，以保证非研究因素的均衡性。本研究以A组作为试验组，分别与B、C两组进行比较，对比分析术后6个月24小时动态食管PH值监测、手术后最大饮水量恢复情况、胃半排空时间、手术前后血清胃肠激素[胃泌素（Gastrin，GAS）、胃动素(Motilin，MTL)、胆囊收缩素(Cholecystokinin，CCK)、生长抑素（Somatostatin，SS）]含量变化、术前及术后6个月营养指标、术后生活质量等方面的差别。临床评价指标如下:
　　 1.24小时动态食管PH值监测(1)酸性反流时间占总时间百分比，(2)总反流时间占总时间百分比。
　　 2.最大饮水量恢复率术后6月最大饮水量/术前最大饮水量(％)。
　　 3.胃排空试验术后6月胃半排空时间。
　　 4.胃肠激素分别测量正常人及患者术前、术后1周及术后6月血清GAS、MTL、CCK、SS含量(pg/ml)。
　　 5.营养学评价指标(1)术前、术后1周及术后6个月血液营养学指标（血红蛋白Hb、总蛋白TP、白蛋白ALB），(2)预后营养指数(PNI)，PNI=10×血清白蛋白(ALB:g/dl)+0.005×总淋巴细胞计数(LY:/mm3)，(3)体重。
　　 6.生活质量评价指标(1)胃食管反流症状评分标准（Visick评分），(2)胃肠道症状评分(GSRS)。
　　 试验数据用SPSS17.0统计学软件处理，P＜0.05认为差异具有统计学意义。
　　 结果:
　　 1.24小时动态食管PH值监测:
　　 1.1A组与B组比较PH＜4反流时间占总时间百分比:A组:（2.40±0.92）％;B组:（27.86±9.10）％，二者比较有显著差异(P＜0.05)。
　　 1.2A组与C组比较非酸性反流时间占总时间百分比:A组:（3.74±1.29）％;C组:(9.58±0.98)％，二者比较有显著差异(P＜0.05)。
　　 2.手术前后最大饮水量恢复情况:A组患者进食量恢复百分比均值为（91.71±33.06）％;B组患者进食量恢复百分比均值为（87.02±20.50）％;C组患者进食量恢复百分比均值为（66.57±8.22）％，A组优于其它两组(P＜0.05)。
　　 3.各组术后胃排空情况:三组患者胃半排空时间:A组（34.92±11.58）min，B组(65.25±7.55)min，C组（13.8±6.84）min。A组分别与B、C两组比较均有显著性差异(P＜0.05)。
　　 4.胃肠激素
　　 4.1各手术组间术前、术后7天、术后6月值血清胃肠激素比较情况
　　 4.1.1GAS:①术前值:A、B、C三组无明显差异。②术后7天值:A组低于B组，二者比较无明显差异(P＞0.05）;A组高于C组，二者比较差异有显著性(P＜0.05）;B组高于C组，二者比较差异有显著性(P＜0.05)。③术后6月值:A组高于B组，二者比较差异有显著性(P＜0.05）;A组高于C组，二者比较差异有显著性(P＜0.05）;B组高于C组，二者比较差异有显著性(P＜0.05）。
　　 4.1.2CCK:①术前值:A、B、C三组无明显差异。②术后7天值:A、B、C三组无明显差异。③术后6月值:A组低于B组，二者比较差异有显著性(P＜0.05）;A组低于C组，二者比较差异有显著性(P＜0.05）;B组高于C组，二者比较差异有显著性(P＜0.05）。
　　 4.1.3SS:①术前值:A、B、C三组无明显差异。②术后7天值:A、B、C三组无明显差异。③术后6月值:A组高于B组，二者比较差异有显著性(P＜0.05）;A组高于C组，二者比较差异有显著性(P＜0.05）;B组与C组，二者无明显差异(P＜0.05）。
　　 4.1.4MTL:①术前值:A、B、C三组无明显差异。②术后7天值:A、B、C三组无明显差异。③术后6月值:A、B、C三组无明显差异。
　　 4.2正常组与各手术组术前值比较情况
　　 4.2.1GAS:A、B、C三组均高于正常组，比较差异均有显著性(P＜0.05）。
　　 4.2.2CCK.:A、B、C三组与正常组比较，差异均无显著性(P＞0.05）。
　　 4.2.3SS:A、B、C三组均高于正常组，比较差异均有显著性(P＜0.05）。
　　 4.2.4MTL:A、B、C三组均高于正常组，比较差异均有显著性(P＜0.05）。
　　 4.3胃肠激素在手术各时期有如下变化:①GAS:术前、术后7天、术后6月值呈递减趋势;A组术后6月值更接近于正常值。②CCK:术前、术后7天、术后6月值呈递增趋势;A组术后6月值更接近于正常值。③SS:术前、术后7天、术后6个月值递减状态;A组术后6月值更接近于正常值。④MTL:术前至术后7天、术后6个月值递减状态;三组患者无明显区别。
　　 5.营养指标
　　 5.1A组与B组比较
　　 ①A组Hb术后6月值可达到术前水平，而B组术后6个月仍低于术前水平，比较差异有显著性（P＜0.05）;②A组术后6个月PNI值高于B组，比较差异有显著性(P＜0.05);③A组体重术后6个月增加较高于B组（P＜0.05）。
　　 5.2A组与C组比较
　　 ①A组Hb术后6月值可达术前水平，C组术后6个月仍低于术前水平，比较有明显差异(P＜0.05);②A组术后6月PNI值高于C组，比较差异有显著性(P＜0.05);③A组体重术后6月增加高于C组（P＜0.05）。
　　 6.术后6月生活质量评价
　　 6.1各组Visick评分Ⅰ-Ⅳ级情况:
　　 6.1.1A组分别为:88.70％，9.95％，1.35％，0％。B组分别为:6.53％，70.35％，19.10％，4.02％。C组分别为:83.20％，14.28％，1.68％，0.84％。
　　 6.1.2A组与B组比较差异有显著性(P＜0.05);A组与C组比较无显著性差异（P＞0.05）。
　　 6.2各组GSRS评分体系均值分别为:A组2.30±1.67，B组4.66±1.89，C组3.65±1.63。A组优于B组及C组(P＜0.05)。
　　 结论:
　　 1.近端胃大部切除改良空肠间置术能有效减少反流性食管炎的发生，具有显著的抗酸性和非酸性反流效果。
　　 2.行近端胃大部切除改良空肠间置术患者状态稳定后，胃肠激素Gas、CCK和SS水平与术前水平相比虽有减低或升高，但更接近于正常值;MTL水平与胃食管端侧吻合组、食管-空肠Roux-en-Y吻合组比较，无明显差异。胃癌患者较正常人群血清GAS、SS和MTL水平升高。
　　 3.行近端胃大部切除改良空肠间置术患者恢复较快，进食量明显增加，可基本恢复至术前水平，胃排空更接近于正常生理状态，预后生活质量显著提高。

目录

声明

摘要

前言

材料与方法

1 材料

2 实验过程和方法

3 统计学分析

结果

1 术后24小时动态食管PH监测情况

2 手术前后最大饮水量恢复百分比均值

3 胃半排空时间

4 血清胃肠激素水平(pg／ml)

5 各组间的血液营养学指标、PNI、体重指数比较

6 术后6个月生活质量评价

附图

附表

讨论

一 根治性近端胃大部切除 改良空肠间置术抗反流效果如何

二 根治性近侧胃大部切除 改良空肠间置术后患者的胃动力如何

三 根治性近侧胃大部切除 改良空肠间置术后患者的进食量

四 根治性近端胃大部切除 改良空肠间置术对胃肠激素的影响

五 根治性近侧胃大部切除 改良空肠间置术对患者术后营养状态的影响

六 根治性近端胃大部切除、改良空肠间置术式对生活质量的影响

结论

参考文献

综述 食管胃结合部腺癌的外科治疗现状

致谢

个人简历