血液灌流对急性重度有机磷中毒患者炎性因子与C反应蛋白的清除作用观察

摘要

目的:急性有机磷农药中毒(AOPP)是常见的临床急症，随着早期足量使用复能剂和阿托品的正规应用，抢救重度AOPP的成功率已大幅度增加，但其病死率仍高达26.2％，特别是重度病例病死率仍很高。近年来，有研究者开始关注AOPP与全身炎症反应综合征(SIRS)及多脏器功能障碍综合征(MODS)的关系。有机磷农药进入机体后通过激活免疫活性细胞如中性粒细胞、巨噬细胞等而诱发炎症反应，分泌大量的炎性因子如TNF-α和IL-1等。TNF-α和IL-1是机体重要的促炎细胞因子，并且TNF-α和IL-1等炎性因子含量的增加，也会诱导肝脏合成大量的C反应蛋白（CRP）。CRP在健康人血清中浓度较低，但在炎症、组织损伤后CRP浓度可迅速增加，有机磷进入机体后，造成机体SIRS，诱导肝脏合成CRP明显增加，CRP的变化是反映机体对组织损伤和感染的极为敏感的指标。
　　研究表明，SIRS是MODS发病的基础，炎性因子失控性释放是演变为MODS的关键，所以早期清除过量释放的炎症因子是早期阻断AOPP发展至MODS关键。大部分有机磷农药是一种大分子脂溶性的毒物，其吸收入血后，可抑制乙酰胆碱酯酶的活性，使其丧失水解乙酰胆碱的能力，导致乙酰胆碱酯酶在胆碱能神经突触间隙中蓄积，从而诱发一系列中毒症状。因此治疗AOPP，除了及时应用阿托品和胆碱酯酶复能剂外，如何尽早地清除有机磷农药和其诱发的炎性因子成为了临床治疗的重点课题。血液灌流(HP)可借助体外循环使血液通过有吸附作用的装置（吸附罐）来清除血液中外源性或内源性相对分子量大、脂溶性、蛋白结合率高的毒物。HP对急性中毒有良好的疗效，其可显著降低血液中的有机磷浓度，直接清除血液中的毒物以达到血液净化的效果。本研究通过观察AOPP患者是否行HP，其血清中肿瘤坏死因子-α(TNF-α）、白细胞介素-1(IL-1)及C反应蛋白（CRP）的不同变化，探讨HP对急性重度有机磷中毒患者炎性因子与C反应蛋白的清除作用。
　　方法:选择2010年12月～2014年04月邯郸市第一医院急诊ICU收治的AOPP患者94例（包括男性28例，女性66例），根据是否自愿、经济条件、签署知情同意书，有无使用血液灌流分为血液灌流组（研究组46例）和非血液灌流组（对照组48例）。全部患者经过毒物鉴定证实为有机磷中毒，且均符合重度AOPP诊断标准，部分患者有不同程度的多脏器损害，符合多脏器功能障碍综合征(MODS)的诊断标准。两组患者在性别、年龄、服毒种类、病情危重程度和实验检查结果上差异无显著性，具有可比性。入院后均给予常规治疗:洗胃、导泻、足量胆碱酯酶复能剂和合适剂量阿托品应用、必要时予气管插管机械通气等对症支持治疗。对照组行常规治疗，研究组在常规治疗基础上均给予一次血液灌流，之后部分患者根据病情必要时进行再次或第三次血液灌流。两组患者分别于入院即刻、入院后12h、入院后24h（重复HP治疗患者于入院后48h、入院后72h再次）抽血检测白细胞介素-1(IL-1)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和C反应蛋白(CRP)水平，并比较两组治愈率。采用SPSS13.0软件进行统计学处理。数值变量（TNF-α、IL-1、CRP等相关指标）采用均数±标准差（(x)±s）表示，两组间均数比较采用t检验，两组重复测量资料的比较采用方差分析，两两比较采用Dunnett法或SNK法;分类变量两组比较采用x2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
　　结果:
　　1、研究组与对照组比较，两组间在性别、年龄、服药种类、胆碱酯酶、服药距就诊时间上无差异，具有可比性。
　　2、HP对血清中TNF-a、IL-1和CRP的影响两组入院即刻血清中TNF-α、IL-1和CRP差异无统计学意义(P＞0.05）。研究组中，入院后12h和24h TNF-α、IL-1和CRP较入院即刻均明显下降(P＜0.01)，且显著低于对照组同时期的数值(P＜0.01)。对照组中，TNF-α、IL-1和CRP在入院后12h与入院即刻相比，数值均没有明显变化(P＞0.05)，而在入院后24h TNF-α、IL-1和CRP与入院即刻相比有显著性差异，P＜0.05。
　　3、第二次血液灌流后血清中TNF-α、IL-1和CRP的变化研究组中9例患者(20％)在进行一次血液灌流后，TNF-α、IL-1和CRP在入院即刻与入院后24h数值均没有明显变化(P＞0.05)。在进行第二次血液灌流后，于入院后48h测TNF-α、IL-1和CRP数值较入院即刻下降显著(P＜0.05)。
　　4、第三次血液灌流后血清中TNF-α、IL-1和CRP的变化研究组中9例患者进行第2次血液灌流后，仍有5例患者(10％)的TNF-a、IL-1和CRP入院即刻、入院24h和入院48h内数值下降不明显(P＞0.05)。对这5例患者再次进行第3次血液灌流，结果发现入院后72h TNF-α、IL-1和CRP数值较前明显下降(P＜0.05)。
　　5、两组临床治疗效果比较经治疗后，研究组46名患者，43例治愈，3例死亡;对照组48例患者，38例治愈，10例死亡;研究组的救治成功率明显高于未做HP治疗的对照组(P=0.042，P＜0.05)。
　　结论:
　　1、血液灌流患者体内的炎性因子（TNF-α、IL-1）和CRP水平12h后与对照组同期相比明显下降，表明早期血液灌流可有效清除炎性因子，干预炎性反应，保护脏器功能，有助于改善重度AOPP患者的预后。
　　2、在重度AOPP患者中，基础常规治疗对TNF-α、IL-1和CRP有一定的清除作用;而基础常规治疗联合血液灌流，能更有效的清除TNF-α、IL-1和CRP，作用更加明显，且能有效提高治愈率。
　　3、虽经积极治疗，TNF-α、IL-1和CRP在部分重度AOPP患者中，仍持续较高水平，可能与体内毒物的再释放重吸收导致炎性因子持续释放有关，有必要重复进行血液灌流治疗。

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结论

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综述 急性有机磷中毒研究进展

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