非体外循环冠脉搭桥术(OPCABG)患者术中血压变化及血管活性药物对大脑中动脉血流的影响

摘要

随着人们生活水平的提高，冠心病的发病率逐年增加，并呈现出年轻化的趋势，冠脉搭桥技术的日趋成熟为冠心病患者带来了福音。目前，冠脉搭桥术多在非体外循环下进行，因此有效的降低了体外循环对患者生理机能的干扰，但这却对麻醉技术提出了更严苛的要求。在非体外循环冠脉搭桥术（off-pump coronary artery bypass grafting, OPCABG）术中，外科操作一般需要搬动心脏，这不仅会影响心功能，而且会造成冠脉痉挛，引起血流动力学的剧烈波动，甚至会出现严重低血压、室颤、心脏停搏等情况，进而影响脑血流量，导致脑低灌注的发生，增加术后神经并发症的发生率，影响病人术后苏醒。为了维持血流动力学的稳定，有时不可避免的需要应用血管活性药物，这也将引起脑血流量的波动，正性肌力药有利于升高血压，在一定程度上能增加脑血流，但是其收缩血管的作用可能会降低大脑供血，影响脑代谢，其原因可能与血管活性药物的用量有关。因此，OPCABG术中监测大脑中动脉血流(middle cerebral artery，MCA)，观察脑血流量随血压的变化及血管活性药物对脑血流量的影响，可以有效地指导我们的临床工作。
　　目的：通过经颅多普勒超声（TCD）监测100例行非体外循环冠脉搭桥术患者术中右侧大脑中动脉血流，评价OPCABG术中血压变化及血管活性药物对大脑中动脉血流的影响，从而为我们的临床工作提供理论依据。
　　方法：择2014年5月~2015年1月在河北医科大学第二医院心脏外科行OPCABG患者100例，采用TCD持续监测并记录患者入室（T0）收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）、BIS值、HR及MCA相关血流动力学参数平均血流速度（Vm）、收缩期血流速度峰值（Vp）、舒张期血流速度（EDV）、阻力指数（RI）及 DM值。术中分别记录插管（T1）、锯胸骨（T2）、前降支（T3）、右冠支（T4）、左室后支（T5）、回旋支（T6）、对角支（T7）、侧壁钳（T8）、开放（T9）、术闭（T10）各时间点不同的 SBP、DBP、MAP、BIS值、HR、Vm、Vp、EDV、RI及DM值。同时记录（低血压后）血压自动回升及使用血管活性药物（麻黄碱、去甲肾上腺素、葡萄糖酸钙）后血压回升后的上述指标。
　　结果：⑴与T0比较，T1~T9时刻患者SBP、DBP、MAP、Vm、Vp、EDV降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。且T6时刻患者Vm及MAP最低。⑵各时间点的DM值分别与Vm、Vp及EDV进行相关分析: DM与Vm（r＝0.837，P＜0.01），DM与Vp（r＝0.774，P＜0.01），DM与EDV(r＝0.488，P＜0.01)，Vm与 Vp（r＝0.869，P＜0.01）均满足正相关性条件。⑶各时间点血压变化△SBP（入室SBP－各时间点SBP）、△DBP（入室DBP－各时间点DBP）、△MAP（入室MAP－各时间点MAP）与脑血流变化（△Vm、△Peak、△EDV及△DM值）进行相关分析：除T6时刻患者血压变化和脑血流变化（△Vm、△Vp及△DM值）有相关性外，其余时间点均无相关性。T6时刻患者△SBP、△DBP、△MAP与△Vm的显负相关（相关系数分别为：0.422、0.390、0.433，P＜0.05）；T6时刻患者△SBP、△DBP、△MAP与△Vp的显负相关（相关系数分别为：0.364、0.419、0.424，P＜0.05）；T6时刻患者△SBP、△DBP、△MAP与△DM的显负相关（相关系数分别为：0.339、0.326、0.382，P＜0.05）。⑷麻黄碱：单次按3mg、6mg或9mg给药后MAP、Vm、Vp及EDV升高，与用药前比较有统计学意义（P＜0.05），RI值与给药前比较无统计学意义（P>0.05）。⑸葡萄糖酸钙：单次按1g给药后MAP、Vm、Vp、EDV升高，RI值降低，与给药前比较有统计学意义（P＜0.05）。⑹去甲肾上腺素：单次给药剂量在16μg以内，给药后MAP、Vm、Vp、EDV升高，RI值降低，与给药前比较有统计学意义（P＜0.05）；当连续（5 min）单次给药剂量超过16μg后，MAP及RI值升高，Vm、Vp、EDV降低，与用药前比较有统计学意义（P＜0.05）。
　　结论：①非体外循环冠脉搭桥术患者，搭回旋支时血压变化与脑血流具有相关性，且MAP与脑血流的相关性最强，因此MAP是判断脑血流灌注最敏感的的指标。②脑血流参数中Vm与DM值的相关性更好，因此由 Vm计算DM值更准确，且△Vm与血压变化的相关系数最大，因此Vm可以作为脑血流参数中最主要的参考指标。③非体外循环冠脉搭桥术患者，应用血管活性药物麻黄碱（单次剂量在9mg以内）、葡萄糖酸钙（单次剂量1g）、去甲肾上腺素（单次剂量小于16μg）升高血压的同时可增加脑血流，而应用去甲肾上腺素5 min内（连续单次剂量大于16μg），血压升高，脑血流降低。

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前言

材料与方法

1 临床资料

2 试验方法

3 试验内容

结果

1 非体外循环冠脉搭桥术患者SBP、DBP、MAP与脑血流（Vm、Vp及DM值）关系

2 血管活性药物对MAP及脑血流参数Vm、EDV及RI值的影响

3 术后随访

附图

附表

讨论

结论

参考文献

综述: 非体外循环冠脉搭桥术（OPCABG）术中监测大脑中动脉血流的临床意义

致谢

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