左心室室壁瘤外科治疗的临床研究

摘要

左心室室壁瘤（Left ventricular aneurysm，LVA）是部分左心室壁运动出现减低、无运动或反常运动，其根本原因是慢性或急性心肌缺血造成的心肌广泛病理改变。冠心病合并室壁瘤患者的存活率为10％-38％。内科治疗效果不显著，外科手术是室壁瘤患者最有效的解决途径，为提高室壁瘤外科治疗的效果，需要进行进一步的研究。
　　目的:
　　通过回顾性病例分析，观察冠心病合并室壁瘤患者外科治疗的手术效果、术后左心室变化情况，为根据患者病情选择适合的手术方式总结临床经验。
　　方法:
　　收集2005年1月至2011年5月于安贞医院和河北大学附属医院行冠脉搭桥术同期行室壁瘤切除成形术患者的临床资料，本研究选择病例共167例，按患者的手术方式分为非体外循环组，体外循环组。记录入选患者的临床资料，包括:1.一般资料：性别、年龄、体重、是否合并糖尿病、高血压、有无临床症状等；2.手术方式：体外循环辅助或非体外循环下行冠脉搭桥同期室壁瘤切除成形术，记录搭桥数量、是否应用IABP辅助；3.术后病人资料：术前术后超声心动图资料的对比包括左室射血分数(LVEF)、缩短分数（FS）、左室舒张末期内径（LVEDD）、左室收缩末期内径（LVESD），术前术后心功能分级的对比，留住监护室时间，使用呼吸机时间，输注血浆量，输注悬红细胞量，有无并发症，住院时间等。4.随访资料：包括随访时间、心功能分级、有无临床症状、超声资料。统计学分析：采用SPSS16.0统计软件进行统计处理，结果中计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，统计学方法采用t检验，计数资料采用卡方检验；以P<0.05表示结果有统计学意义。
　　结果:
　　1.本组结果示：约有89.22％的患者室壁瘤发生在左室前壁或心尖部，有6.58％的患者发生在左室后壁，有4.19％的患者发生在左室下壁。非体外循环组心尖部及左室前壁有74例。体外循环组心尖部及左室前壁75例，左室后壁11例，左室下壁7例。非体外循环组没有合并附壁血栓，体外循环组合并附壁血栓的有41例，占所有室壁瘤的24.5％。非体外循环组和体外循环组室壁瘤大小有统计学意义（P<0.05），非体外循环组小于体外循环组。
　　2.非体外循环组患者术后输血浆量（656.38±452.8ml）、输悬浮红细胞的量（4.16±3.18U）、术后气管插管时间（17.71±8.55h）、 ICU停留时间（1.65±2.10天）、应用IABP辅助2例、冠脉搭桥支数（1.9±1.2支）。体外循环组患者术后输血浆量为（1366.0±1338.32ml）、输悬浮红细胞的量（11.90±11.84u）、术后气管插管时间（30.18±31.83h）、ICU停留时间（3.28±5.39天）、应用IABP辅助12例、冠脉搭桥支数（2.4±1.0支）。两组间输血浆量、输悬浮红细胞的量、术后气管插管时间、ICU停留时间、应用IABP辅助、冠脉搭桥支数等，差异均有显著性，（P<0.05）。
　　3.非体外循环组心脏彩超结果术前与术后LVEF（40.99±11.35 vs44.28±10.99％）、FS（21.08±9.06 vs23.19±10.43％）及术前与末次随访 LVEF（40.99±11.35 vs 47.35±10.33％）、FS（21.08±9.06 vs 32.46±12.21％），差异有显著性（P<0.05），非体外循环组术后及末次随访 LVEF、FS均高于术前。非体外循环组术前术后 LVEDD（58.33±8.35 vs 56.85±8.69mm）、LVESD（43.08±9.88 vs 42.03±8.18mm）及术前与末次随访LVEDD（58.33±8.35 vs 55.00±7.3mm）、LVESD（43.08±9.88 vs 40.05±7.35mm），差异有显著性（P<0.05），术后左心室舒末内径和左心室收缩内径明显短于术前。
　　4.体外循环组心脏彩超结果术前与术后 LVEF（40.54±10.21 vs 48.14±10.18％）、FS（20.90±6.82 vs 26.67±7.77％）及术前与末次随访LVEF（40.54±10.21 vs 48.17±12.36％）、FS（20.90±6.82 vs 33.08±8.12％），差异有显著性（P<0.01），末次随访及术后心功能均较术前有显著改善。体外循环术前与术后LVEDD（58.32±7.54 vs 53.91±6.71mm）、LVESD（42.86±8.69 vs 40.03±7.69mm）及术前与末次随访LVEDD（58.32±7.54 vs 53.91±6.71mm）、LVESD（42.86±8.69 vs 40.03±7.69mm），差异有显著性（P<0.05），提示术后及末次随访左室舒张末内径和左心室收缩末内径明显短于术前。
　　5.总结167例冠心病伴有室壁瘤的患者，围术期死亡11例，其中死于多脏器功能衰竭3例，肺感染4例，低心排2例，恶性心律失常2例。非体外循环组死亡2例，死亡率（2.7％）；体外循环组死亡9例，死亡率（9.6％）。
　　6.围术期29例术后合并并发症，非体外循环组12例，并发症率（12.6％），10例围术期心律失常，1例合并肺感染，1例合并肾脏衰竭；体外循环组17例，并发症率（18.27％），7例围术期心律失常，4例肺感染，3例多脏器功能衰竭，3例二次开胸止血。
　　结论：
　　1.对于冠心病合并室壁瘤的患者，冠状动脉搭桥、左心室室壁瘤成形术使患者左室容积得到恢复、心肌功能明显提高，是安全、有效的手术方法。
　　2.在非体外循环下行左心室室壁瘤成形术式，适合无附壁血栓、心功能较好、室壁瘤较小的患者，可以降低体外循环的并发症，术后恢复快。
　　3.在体外循环下行左心室室壁瘤切除术，适合有附壁血栓、室壁瘤较大、不能耐受非体外循环手术的患者。
　　4. IABP是冠状动脉搭桥、左心室室壁瘤成形术有效的辅助手段，尤其室壁瘤较大、心功能差的患者。

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前 言

第 1 章 资料与方法

1.1 研究对象

1.2 资料采集

1.3 手术方法

1.4 统计学分析

第 2 章 结果

2.1 左心室室壁瘤资料

2.2 两组间围术期检测指标

2.3 心脏彩超结果比较

2.4 围术期死亡率

2.5 围术期并发症

第 3 章 讨论

3.1 左心室室壁瘤

3.2 左心室室壁瘤术式

3.3 两种手术方式围术期资料

3.4 手术前后的比较

3.5 术后并发症

3.6 IABP 的应用

3.7 同期行冠脉搭桥术

第 4 章 结论

参考文献

综 述

参考文献

致谢

攻读学位期间取得的科研成果