基于磁共振成像和调强适形放射治疗的鼻咽癌新的TNM临床分期的研究

摘要

研究背景：由于影像学及放射治疗设备的改进，鼻咽癌的诊断和治疗水平在过去的10余年里发生明显的变迁，并明显改变了鼻咽癌的预后。然而，现有分期第六版AJCC及'92分期标准的资料都是基于CT和二维放射治疗.随着磁共振和调强技术的应用，鼻咽癌的局部和区域控制率得到很大的提高；套用基于CT和二维的旧分期系统，其生存分布是否合理、生存曲线是否有统计学差异?这是我们需要解决的问题。 研究目的：基于现代诊断和治疗模式下的大宗病例的鼻咽癌进行分期因素的探讨；从而建立一个基于磁共振和调强放射治疗的鼻咽癌新的TNM临床分期系统。 研究材料：收集2003年1月至2006年12月间中山大学肿瘤防治中心放疗科收治的、经病理组织学证实、无远处转移或合并其他恶性肿瘤的初诊鼻咽癌419例。所有病例均具有治疗前鼻咽和颈部的MRI资料，并使用调强适形放射治疗。复习所有患者的MRI资料(由两位影像学专业人员分别独立进行，意见分歧由课题组讨论决定)，结合患者就诊时的临床体检资料(如淋巴结肿大、颅神经损伤等)，根据鼻咽癌第六版AJCC临床分期系统重新分期，如果MRI显示淋巴结转移而触诊未发现，则以MRI为准。咽后淋巴结归入N1(不分单双侧)。颈淋巴结转移的诊断参考国际通用的影像学诊断标准，淋巴结分区采用2003年推荐并于2006年补充修订的RTOG颈部淋巴结分区标准，引入Som分区法中的Va、Vb区。采用X2检验进行相关性分析；Kaplan-Meier法计算生存率，Log-rank test对生存率的差异进行显著性检验；多因素分析利用COX风险比例模型采用后退法进行，在分析N分期的死亡及远处转移风险比时，以性别、年龄及T分期作为协变量进行校正；在分析T分期的死亡及远处转移风险比时，则以性别、年龄及N分期作为协变量进行校正；在分析临床分期的死亡及远处转移风险比时，以性别、年龄作为协变量进行校正，双侧检验、P<0.05认为有统计学意义。根据临床分期的原则，采用风险一致性、风险差异性、预测预后及分布均衡性等指标评价提出的分期系统的合理性。 结果：419例中，44例(10.5％)死亡，55例(13.1％)出现远处转移，15例(3.6％)鼻咽复发，8例(1.9％)淋巴结复发。共42例(10％)伴有颅神经麻痹，142例(33.9％)发生影像学颅神经侵犯，其中107例(75.4％)不伴有颅神经麻痹。所有影像学颅神经侵犯均发生于T3和T4等晚期病例中。T3患者114例中，42例(36.8％)发生影像学颅神经侵犯；T4患者108例中，100例(92.6％)发生影像学颅神经侵犯。T3影像颅神经侵犯组较无侵犯组预后较差，3年总生存率(OS)、无远处转移生存率(FDMS)及无局部复发生存率(LRFS)分别为87.3％vs93.6％(P=0.006)，71.8％vs88％(P=0.017)及92.8％vs94.4％(P=0.696)。多因素分析中，相对于T2b组(HR=1)，各亚组局部复发风险比差异无统计学意义。相对于T1组(HR=1)，T2a组的死亡和远处转移风险比为1.410和1.248，与T1组接近，差异无统计学意义(P>0.05)。而T2b和T3颅底骨质破坏组的死亡和远处转移风险比接近且高于T1、T2a。T3影像颅神经侵犯组和T4组的死亡和远处转移风险比分别为2.965、4.472和3.920、3.307，高于其他5组。单因素分析结果显示，颈部淋巴结的横断面最大径、发生水平、侧数、数目、包膜外侵犯对总生存率、无远处转移生存率的影响均有统计学意义(P值均小于0.05)，对无局部复发生存率及无区域复发生存率的影响均无统计学意义；多因素分析中，颈部淋巴结的发生水平、咽后淋巴结、淋巴结包膜外侵(包括咽后)是影响总生存以及无远处转移生存的独立预后因素。相对于淋巴结发生于Ⅱ区(HR=1)，Ⅰb区风险比为0，RLN区、Ⅲ区和Va区的死亡和远处转移风险比差异无统计学意义(95％CI下限小于1)，而IV区、Vb区和SC区远处转移风险比，明显比上颈组要高。根据对预后的影响程度，将T2a组降级与鼻咽腔一起归入T1组；咽旁间隙侵犯、颅底骨质破坏和副鼻窦受侵归为T2组：影像学颅神经侵犯升级与T4组一起归为T3组。推荐的T3分期因素中，颞下窝、眼眶、颈椎受侵时100％合并其他同一期别T3因素受侵。为使临床分期简洁易记，删除颞下窝、眼眶和颈椎受侵等因素。将淋巴结的水平划分为咽后、Ⅱ、Ⅲ、Va区组和Ⅳ、Vb区、锁骨上区组。结合淋巴结水平、侧数及包膜外侵犯，确定基于磁共振成像和调强放射治疗的鼻咽癌TNM临床分期系统为：T1：肿瘤侵犯鼻咽、鼻腔、口咽，T2：肿瘤侵犯咽旁间隙、颅底骨质和/或副鼻窦受侵；T3:肿瘤侵犯颅神经(临床和影像学)、咀嚼肌间隙、下咽或颅内；N0：无区域淋巴结转移；N1：单侧淋巴结转移，位于咽后(不分单双侧)、Ⅱ、Ⅲ或Va区；并且淋巴结未见包膜外侵犯；N2：双侧淋巴结转移，位于Ⅱ、Ⅲ、Va区，或转移淋巴结见包膜外侵；N3:Ⅳ、Vb、锁骨上区淋巴结转移。从风险一致性来看，N2各亚组的远处转移风险比波动于3.42～4.52，N3各亚组的远处转移风险比在9.82～18.9之间，而Ⅲ、Ⅳ期各亚组死亡风险比分别在在3.99～4.12及6.95～16.9之间，风险一致性较好；从风险差异性来看，推荐的T、N分期、临床分期死亡及远处转移风险比均按从小到大的顺序排列，总生存率曲线和无远处转移生存率曲线均能很好拉开，风险差异性较好；相对于第六版AJCC T、N分期，推荐的T、N分期和临床分期中相邻期别之间的构成比差异减小，分布均衡性较好。 结论：鼻腔及口咽侵犯预后较好，与T1组接近，应将其降级。咽旁侵犯明显的影响预后，应将其归入更高级的组别。影像学颅神经侵犯组的预后较无侵犯组较差，且前者死亡和远处转移风险值与T4组接近，应将其升级与T4归为一组。咽后淋巴结、淋巴结水平和包膜外侵是影响鼻咽癌的独立预后因素。随着MRI和IMRT等诊疗技术的广泛应用，鼻咽癌的局控率和生存率得到很大提高。T分期相对于N分期对临床分期的影响较小，故临床分期应将T2N0M0及T3N0M0等降级，从而更好的反映目前诊断和治疗水平下鼻咽癌的预后情况。推荐的TNM分期基本上符合风险一致性、风险差异性、预测价值及分布均衡性的临床分期原则。

目录

文摘

英文文摘

声明

第1章引 言

1.1研究的意义

1.2研究的现状

第2章研究目的

2.1科学假设

2.2研究目标

第3章研究材料

3.1病例的选择

3.2 MRI扫描方法

3.3 临床分期方法

3.4各分期因素的定义及主要诊断标准见表2

3.5放射治疗方法

3.6随访及统计学方法

第4章结 果

4.1治疗失败情况

4.2影像学颅神经侵犯对预后的影响

4.3第六版AJCC中T分期各亚组对预后的影响程度

4.4推荐T3分期各因素的关系

4.5淋巴结转移的发生率及特征

4.6颈部转移淋巴结各因素间的相关性

4.7淋巴结各因素对预后的影响

4.8推荐的新分期

4.9对分期的评价

第5章讨 论

5.1 T分期的调整

5.2淋巴结的转移规律

5.3颈部淋巴结各参数在预后中的意义及其在分期中的地位

5.4咽后淋巴结转移在鼻咽癌预后中的意义及在分期中的地位

5.5对推荐分期的评价

第六章结 论

第七章展 望

参考文献

附录

致谢