胱抑素C预测血肌酐分级和肾小球滤过率的模型分析

摘要

肾小球滤过是肾脏的重要功能之一，绝大多数肾脏损伤均表现为肾小球滤过功能的障碍，因此评估肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)已成为临床最常用的诊断方法。尽管放射核素99m锝-二乙烯三胺五乙酸(99mTC labeleddiethylene triamine penta acetic acid，99mTc-DTPA)等方法具有良好的诊断特性，但副作用使其难以作为常规方法被接受。其实人们也早已熟知血尿素(Blood ureanitrogen，BUN)和血肌酐(Serum creatinine，Scr)的测定极易受年龄、性别、体重、饮食以及分析时的多种因素影响，并非理想的GFR指标，但它们目前仍为临床上的常规检测方法。
　　 近年来，随着对血半胱氨酸蛋白酶抑制剂-C(Serum cystatin c，Scys)研究的不断深入，人们越来越重视Scys所特有的诊断价值，发现Scys不易受多种体内、体外的因素干扰；能更早期地反映GFR的降低；对儿童GFR的变化反应敏感。因此，被认为是一种比Scr能更好反映肾小球滤过功能的理想指标。然而，由于既往数十年的临床经验、研究发现、多中心调查及循证医学结果等均以Scr为判断指标，临床医生们仪根据Scr数值即可大致判断患者的肾脏损伤程度、预后并籍此选择恰当的治疗方案。然而，Scys只是近几年才应用于临床，目前尚缺乏大样本、多中心、长时间的临床验证，因而严重地限制了临床医生对Scys的实际应用。因此，需要建立Scr和Scys两者的平行分析，使其互为参照着为临床提供诊断信息，共同发挥两者的各自优势，才能使我们逐渐过渡到充分依赖优秀指标来指导临床应用的目的。
　　 以Scr为基础的预测GFR公式，如MDRD(Modification of Diet in RenalDisease，MDRD)公式，虽然考虑了年龄、性别、种族因素在内，但是年龄、性别和种族与肌肉含量的相关程度在人群中变异极大，而且年龄、性别和种族的因素并不能完全代表饮食因素或其他临床情况在Scr代谢过程中所产生的变异，例如营养不良、炎症等都会影响肌肉含量。这些引起Scr差异的因素都会导致以Scr为基础预测的GFR结果不准确。
　　 为此，我们以901例年龄在18-70岁之间患者为研究对象，采用核医学、免疫比浊分析技术和酶学检测技术，对Scys与Scr之间以及Scys和GFR之间的内在联系进行了分析，拟得出了一个以Scys为自变量的推导方程，籍此可以推测患者Scr值的可能范围，以帮助临床医生更好地使用Scys这一优秀检测项目，更早期、更少干扰地了解肾小球滤过功能的损伤；同时拟建立Scys和GFR之间的关系方程。此方面研究在国内尚未见报道。我们设计并进行了以下研究：
　　 1.PETIA测定Scys的方法学评估
　　 目的：根据EP-10A2文件(定量临床实验室方法的初步评价，核准指南第二版)所提供的方法，评价颗粒增强免疫透射比浊(Particle-enhanced turbidimetricimmunoassay，PETIA)测定Scys在Abbott Aeroset全自动生化分析上的检测可行性；同时比较血清和血浆标本测定Scys的差异性。
　　 材料和方法：选取高、中、低三个浓度水平的新鲜血清，浓度分布在线性范围内或医学相关范围内。测定Scys，测定顺序如下：中值、高值、低值、中值、中值、低值、低值、高值、高值、中值(前一个中值为测定起始用，不记录结果)。每日在同一条件下按上述步骤进行测定。连续5天，得低、中、高值数据各15个。同时测定18份血清和血浆标本。
　　 结论：PETIA法在Abbott Aeroset全自动生化分析仪上检测血Scys的方法准确度和精密度良好。未见交叉污染、线性漂移等因素有明显影响，性能指标可靠。方法学上完全符合临床检验的要求，适合在临床实验室常规检测使用。
　　 2.建立Scys和Scr之间的依存关系模型
　　 目的：通过分析Scys与Scr之间的内在联系，得出了一个以Scys为自变量的推导方程，籍此可以推测患者Scr值的可能范围，以帮助临床医生更好地使用Scys检测项目，更早期、更少干扰地了解肾小球滤过功能的损伤。
　　 材料和方法：中山大学附属第一医院2004年12月～2007年07月的体检及门诊和住院病人，共2500例。清晨空腹血标本3ml，置于血清分离胶管(BD公司)中，颠倒混匀3-5次，3000转/min离心15min，分离血清，2小时内完成Scys与Scr水平的测定。
　　 资料筛选：以Scys浓度超过参考值范围上限为入选标准(Scys>1.02mg/L，TENIA法)，年龄18-70岁，有901例入选，其中男505例，女396例。
　　 结论：根据Scys-Scr之间的关系分析，得到了两个关系方程：方程1：Scr[μmol/l]=145.421×Scys[mg/l]-94.804和方程2:Scr[μmol/l]=144.28×Scys[mg/l]-106.681+24.513(男性)，通过Scys-Scr关系方程可以帮助临床医生运用Scys结果来预测肾功能的分级。
　　 3.Scys和Scr之间关系模型的应用分析
　　 目的：通过对建立的Scys为自变量的Scr推导方程进行实例分析，验证Scr推算值与Scr实测值之间的一致性以及推测SCr值所处分级程度的准确性，判断其临床应用价值。
　　 材料和方法：将Scys结果回代入推导方程Scr[μmol/l]=144.28×Scys[mg/l]-106.681+24.513(男性)，得到Scr推算值，比较Scr推算值与Scr实测值之间的一致性；比较颗粒增强免疫散射比浊法(Particle-enhanced nephelometricimmunoassay，PENIA)和PETIA得到的Scys结果在方程中的应用。
　　 结论：根据Scys推测Scr水平及分级程度的关系方程，可帮助临床医生仅根据Scys即对肾脏的损伤程度、预后进行推断，尤其适用于早期肾功能损伤的预测，有助于临床医生将有更好地使用Scys检测项目，更早期、更少干扰地了解肾小球滤过功能的损伤，是一种简便实用的方法。
　　 4.Scys推测GFR公式在中国慢性肾脏病人中适用性分析
　　 目的：通过分析Scys预测GFR结果与实测GFR结果的比较，评估不同Scys-eGFR推导公式国人中的应用价值。
　　 方法：采用99mTc-DTPA清除率方法在单光子发射计算机体层摄影(SPECT型号：GCA7200A/DI，日本)测定弹丸式静脉注射一定量99mTc-DTPA后两肾放射性计数率的降低，按公式自动计算GFR。同时根据Scys-eGFR推导公式，计算eGFR，比较eGFR与mGFR二者之间的差异性。
　　 结论：四个根据Scys推导GFR的公式，应用在中国慢性肾脏病人的肾小球滤过功能评估中，存在一定的偏差，并不适合在中国慢性肾脏病人中使用。
　　 5.建立中国华南地区慢性肾病病人Scys-eGFR公式
　　 目的：在分析Scys和Scr用于诊断肾小球滤过功能损伤的敏感性和特异性的基础上，通过分析Scys与实测GFR结果之间的关系，拟建立中国华南地区慢性肾脏病人Scys-eGFR推导公式，并与实测GFR比较，评价自建方程的可靠性。
　　 材料和方法：本院住院慢性肾脏病病人，采用99mTc-DTPA清除率方法测得GFR的病例93例，同时测定Scys和Scr，运用受试者工作特性(Receiver OperatingCharacteristic，ROC)曲线分析Scys和Scr的诊断敏感性和特异性，通过相关分析和多重线性回归进行模型分析。
　　 结论：根据中国慢性肾脏病病人肾功能代偿和失代偿期资料建立了Scys-eGFR公式，该公式适用于中国华南地区慢性肾脏病人在肾功能早/中期损伤时通过Scys来评估患者肾小球滤过功能。
　　 总结：PETIA法在Abbott Aeroset全自动生化分析仪上检测血Scys的方法准确度和精密度良好。未见交叉污染、线性漂移等因素有明显影响，性能指标可靠。方法学上完全符合临床检验的要求，适合在临床实验室常规检测使用。Scys在诊断肾小球滤过功能损伤时其诊断敏感性和特异性均优于Scr。根据Scys推算Scr水平及分级程度的推导方程(Scys>1.02mg/L，年龄1870岁)，有助于临床医生更好地使用Scys这一检测项目，更早期、更少干扰地了解肾小球滤过功能的损伤；四个根据Scys推导GFR的公式，应用在中国慢性肾脏病人的肾小球滤过功能评估中，存在一定的偏差，并不适合在中国慢性肾脏病人中使用。因此，根据中国华南地区慢性肾脏病病人肾功能代偿和失代偿期资料建立了Scys-eGFR公式，该公式适用于中国华南地区慢性肾脏病病人在肾功能早/中期损伤时通过Scys来评估患者肾小球滤过功能。

目录

文摘

英文文摘

声明

前 言

第1章 颗粒增强免疫透射比浊法测定血胱抑素C的方法学评估

第2章 建立Scys和Scr之间的依存关系模型

第3章 Scys和Scr之间关系模型的应用分析

第4章 Scys推测GFR公式在中国慢性肾脏病人中适用性分析

第5章 建立中国南方地区慢性肾病病人Scys-eGFR公式

结束语

参考文献

附 图

致谢