肌萎缩侧索硬化症患者认知功能和情绪状态的临床研究

摘要

肌萎缩侧索硬化症(amyotrophic lateral sclerosis，ALS)是选择性侵犯脊髓前角细胞、脑干后组运动神经元、皮质锥体细胞及锥体束的慢性进行性变性疾病，是运动神经元病(motor neuron disease，MND)最常见的类型。以往认为，ALS仅影响运动系统。近年来国外的研究发现，部分ALS患者病程中可出现认知功能损害，并逐渐认识到ALS可能是一种以运动系统变性为核心特征的涉及多个系统的变性疾病。ALS患者出现认知功能损害的可能危险因素包括：高龄、男性、文化水平低、呼吸功能受损、球部起病、假性球麻痹、运动功能损害严重。目前认为，ALS患者认知功能损害主要为额颞叶型功能损害，执行功能损害是ALS最常见的认知损害表现之一。ALS患者认知功能损害的程度不同，严重者为痴呆(ALS-Dementia，ALS-D)，尤以额颞叶痴呆(frontotemporal dementia，FTD)最常见；也有的仅出现轻度认知功能损害(mild cognitive impairment，MCI)。
　　 MCI是介于轻度痴呆和正常老化之间的一种临床状态。经修订的MCI诊断标准为：1.有肯定的认知功能损害(相应量表检测分值在年龄和教育匹配对照组1.5个标准差以下)；2.认知损害不足以影响日常生活活动能力；3.不符合痴呆诊断标准。MCI被分为如下三种亚型：1.遗忘型MCI(amnestic MCI，aMCI)：以记忆障碍为主，其他认知领域相对完整；2.多认知领域轻度受损型MCI(multiple-domain slightly impaired MCI，mdMCI)：2个或2个以上认知领域的损害，包括或不包括记忆，也称为复合型MCI；3.非记忆领域单一功能损害型MCI(single-domain non-memory MCI，sd-MCI)：记忆以外其他任一认知领域损害，也称单一型MCI。近年来，国外学者对ALS患者认知功能损害已经进行了不少研究，但尚未见关于ALS患者MCI的类型及其进展的研究报道，国内关于ALS患者认知功能损害的研究很少。
　　 ALS也可能对患者的心理造成诸多不利的影响，影响患者情绪，出现焦虑、抑郁。患者的生活质量不仅取决于运动功能损害的程度，还受患者的情绪影响，已有研究发现抑郁是影响ALS生存时间的一个独立因素。对于有焦虑、抑郁的患者给予相应的心理或药物干预是否能延迟生存时间，目前仍存在争议。目前国内相关的研究尚少。
　　 1研究目的：
　　 探讨ALS患者认知功能状态、ALS-D的类型、ALS-MCI出现的比率及其所累及的领域、ALS-MCI的亚型及其比率、与ALS-认知功能损害相关的危险因素、ALS患者是否存在焦虑/抑郁。
　　 2研究对象和方法：
　　 研究对象包括ALS患者及健康对照者。2009年7月至2010年4月收集门诊与病房的35例ALS患者，根据世界神经病学联盟1998年修订的El Escorial的临床确诊、临床很可能或实验室支持的临床很可能的ALS诊断标准，共有29例符合入组条件的患者入组；收集性别、年龄、教育程度与ALS组相匹配的健康对照者56例。所有健康对照者均接受与ALS组相同的认知功能量表以获得正常人的均数与标准差，并进行相同的情绪量表评定。
　　 选用改良Norris量表评价ALS患者的延髓功能及肢体功能。选择简易精神状态检查量表(MMSE)、Rey听觉语词测验(AVLT)、动物流畅性测验(aVFT)、Stroop字色干扰测验-干扰效应量(SWT-SIE)、画钟测验(CDT)、韦氏成人智力量表数字广度测验(DST)对ALS组和对照组进行测评，以分析两组总体认知状态、ALS非痴呆组和对照组间不同领域认知功能(包括执行功能、记忆力、注意力、视空间功能4个方面)。按照Petersen等修订的MCI诊断标准，将ALS-非痴呆组分为两亚组：ALS-MCI组、ALS-认知功能正常组。并将ALS-MCI分成不同类型，分析不同类型ALS-MCI出现的比率。用二元logistic回归(向前逐步法)，以分析ALS认知功能损害的相关的危险因素。选用汉密顿焦虑量表(HAMA)、汉密顿抑郁量表(HAMD)进行评分以了解ALS患者是否存在焦虑/抑郁。
　　 3结果：
　　 (1)29例ALS患者中，认知功能正常有14例，占48.5％；痴呆有1例(为ALS-FTD)，约占3％；MCI有14例，约占48.5％。
　　 (2)ALS-非痴呆组和健康对照组间的AVLT(瞬时回忆总分和20min延迟回忆)、aVFT-fi均有显著的统计学差异(P＜0.01)，SWT-SIE耗时数有统计学差异(P＜0.05)。MMSE、SWT-SIE正确数、DST顺背分、画钟测验无统计学差异(P＞0.05)。
　　 (3)14例ALS-MCI患者中，执行功能损害11例(由aVFT-fi、SWT-SIE反映)，记忆功能损害7例(由AVLT-20分钟回忆反映)，注意力损害8例(由AVLT-瞬时回忆总分和DST顺背分反映)，无视空间功能损害患者(由画钟测验反映)。其中ALS-aMCI1例，占7％；ALS-sdMCI6例，占43％；ALS-mdMCI7例，占50％
　　 (4)ALS-认知功能损害组与ALS-认知功能正常组教育年限、Norris量表总分、Norris量表延髓功能评分有统计学差异(P＜0.05)；性别构成、年龄、起病年龄、病程、起病部位、有无球麻痹症状、HAMA及HAMD评分、Norris量表肢体功能评分无统计学差异(P＞0.05)。行二元logistic回归分析后发现，文化程度越低、Norris量表延髓功能评分越低，ALS患者出现认知功能的危险性越大。
　　 (5)ALS-非痴呆组与健康对照组间的HAMA、HAMD得分有显著的统计学差异(P＜0.01)。28例非痴呆的ALS患者中，23例HAMA和HAMD评分正常(82％)，1例为可能的焦虑和抑郁(3.5％)，3例为可能的焦虑(11％)，1例为可能的抑郁(3.5％)，无患者为肯定的焦虑或抑郁。
　　 4结论：
　　 (1)约一半ALS患者存在认知功能损害。
　　 (2)在本研究所涉及到的认知领域中，执行功能损害最常见，也可见记忆力、注意力损害，未发现视空间功能损害。
　　 (3)ALS-MCI最常见的类型是多认知领域轻度受损型MCI。
　　 (4)文化程度低、球麻痹症状严重是ALS患者出现认知功能损害的危险因素。
　　 (5)部分ALS患者存在可能的焦虑和/或抑郁。

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