限制性输液复苏孕兔失血性休克对肠黏膜屏障功能的影响

摘要

失血性休克是产科严重并发症之一,孕产妇由于循环血量增多、血凝亢进等特殊生理情况导致孕妇失血耐受性增强,当出现明显症状时,往往已达到中重度休克标准。救治失血性休克的重要环节是容量复苏,目前主要采用传统的早期大量液体复苏法,认为应尽早、尽快、大量补液,但研究表明早期大量液体复苏会导致并发症和死亡率增加。近十多年提出的限制性液体复苏是指通过控制液体输注速度和输液量,保障机体血压维持在一个能有效保持重要器官血供的较低水平范围,充分发挥容量复苏作用和机体的代偿机制,彻底止血,达到理想的复苏效果。该理论在创伤失血性休克临床救治中已取得良好的疗效,明显减少了并发症和多器官功能障碍的发生。对于高血容量、高凝状态、且失血耐受性比正常成人强等生理特性的孕产妇是否也能应用限制性输液复苏尚无人研究。
　　 无论是输液种类还是输液方式,休克防治的最终目的是减少多器官功能障碍的发生,提高生存率,而防治多器官功能障碍发生的关键所在是阻止其始动器官的损伤。大量研究证实细菌移位导致的肠黏膜损伤和肠道微循环的持续性缺血缺氧性损害是肠道成为多器官功能障碍靶器官和始动器官的重要因为。近期研究还发现容量复苏过程中液体输入方式对肠功能将产生重要影响,直接影响到失血性休克后肠道细菌移位和微循环变化情况,如果应用不当会直接增加全身炎症反应综合征和多器官功能障碍的发生。
　　 我们前期研究模拟产科非控制性出血特点,应用孕期失血性休克模型,初步证实限制性输液复苏能改善失血性休克孕兔血流动力学、减少失血量、提高生存率,但仅凭现有研究成果尚不能说明限制性输液能应用于产科失血性休克的救治。为了进一步证实限制性输液应用于产科失血性休克的可行性,我们拟对引起多器官功能障碍的始动器官一肠道进行研究,探讨限制性输液复苏孕兔失血性休克对肠黏膜功能的影响,完善孕产妇失血性休克应用限制性输液的理论基础,为限制性输液下一步应用于临床提供理论基石。
　　 第一部分 限制性输液对失血性休克孕兔肠黏膜微循环的影响
　　 [目的]
　　 研究发现肠黏膜损伤与肠绒毛的缺氧缺血改变和氧自由基损伤密切相关,肠黏膜血流量可直接反应肠绒毛的微循环状况,血清MDA含量可反映组织内氧自由基水平及脂质过氧化程度,而SOD能间接反应氧自由基水平。我们选取MDA、SOD以及肠黏膜微循环血流量做为观察指标,探讨限制性输液复苏孕兔失血性休克对肠道微循环的影响。
　　 [方法]
　　 1.建立孕兔失血性休克模型经过麻醉动物、备皮、颈动静脉插管后,沿下腹部正中切口打开腹腔,暴露子宫,制作孕兔失血性休克模型。模型分为3期:①急性失血期(0～30min),:颈动脉放血,速率2m1.kg-1.min-1,使MAP在1.5min内降至40mmHg并维持在40～45mmHg之间15min,抽出的血液经肝素化处理以备回输。②院前复苏期(30～90min):选取孕兔任意一孕囊,剪断孕囊的任一处较大血管,使用无菌纱布围绕(便于统计出血量),根据预先设定的输液方案予以救治。③院内复苏期(90～180min):90min后缝扎血管彻底止血,继续输液、输液治疗以维持MAP在80mmHg,180min停止实验操作。
　　 2.实验分组 选取新西兰白兔40只,将实验孕兔编号,随机分为4组(每组10只):①假休克组(SSG)给予插管、开腹等处理后,未进行放血和任何处理。②对照组(SHG)经过急性失血后未给予任何救治处理。③传统输液组(AFR),院前复苏期开始接受大量的林格氏液快速输注,输液速度为12ml/min,维持MAP为80mmHg。④限制输液组(LVR),院前复苏期开始输注同样的液体,输液速度为4ml/min,保持MAP不超过60mmHg。AFR、LVR组在院内复苏期开始接受同样的手术止血和输血输液治疗,维持MAP为80mmHg。
　　 3.监测分别于放血后0min、30min、60min、90min记录肠黏膜微循环血流量,并于对应时间点取血监测血清SOD、MDA含量。通过PcLab生物信号处理系统监测平均动脉压、心率、呼吸等指标。肠黏膜微循环血流量用激光多普勒微循环血流计测定(瑞典PERI ED Peri Flux 4001),MDA、SOD采用TBA法,试剂盒均购于美国ADE公司。
　　 [结论]
　　 限制性输液复苏孕兔失血性休克能改善肠黏膜微循环,增加血流量,减少肠黏膜损伤。限制性输液复苏孕兔失血性休克还能增强抗脂质过氧化能力,有效抑制机体脂质过氧化速率和强度,相对增加机体血清超氧化物歧化酶和降低机体血清丙二醛含量,减少氧自由基产生,保护肠黏膜细胞免受氧自由基损伤。
　　 第二部分 限制性输液对失血性休克孕兔肠黏膜细菌移位的影响
　　 [目的]
　　 研究发现肠道是休克各时期缺血-再灌注损伤的共同通路,是外科应急条件下的中心器官,休克后细菌移位的情况直接影响到MODS的发生。我们通过观察血清内毒素、TNF-a水平以及肠道细菌菌落情况,探讨限制性输液对失血性休克孕兔肠黏膜细菌移位的影响。
　　 [方法]
　　 1.实验分组 同第一部分。
　　 2.分别于复苏后240min或死亡时采血2ml,1ml用于检测血浆内毒素,应用鲎实验定量测定；另1ml经增菌、培养、接种后计算外周血菌落数。
　　 3.复苏后240min或死亡后分别取肝和回肠系膜淋巴结各0.5g,经增菌、培养、接种后计算菌落数。同时取腹腔试子培养用于判断无菌操作质量。
　　 4.分别于Omin、30min、90min、240min取血,测定血清中TNF-a含量(双抗夹心ELISA法测定)。
　　 [结论]
　　 限制性输液相比传统输液能减少肠道细菌向外移位和内毒素水平,并发现移位细菌主要为大肠杆菌。限制性输液复苏孕兔失血性休克还能有效降低血清TNF-a水平,减轻细胞免疫功能抑制,限制与肠道相关淋巴组织接触的细菌生长,以致肠原性细菌越过免疫屏障向血循环和远处器官转移作用减弱。
　　 全文小结
　　 为进一步证实限制性输液应用于产科失血性休克的可行性,本研究通过观察血清内毒素、MDA、SOD、TNF-α水平以及肠道细菌菌落、肠黏膜微循环血流量情况,探讨限制性输液复苏孕兔失血性休克对肠黏膜屏障功能的影响,以完善孕产妇失血性休克应用限制性输液的理论基础,为限制性输液下一步应用于临床提供理论基石。
　　 1.本研究发现孕兔放血30min后即达到典型的休克状态,此时肠黏膜微循环血流量显著减少,血清MDA含量升高,SOD含量降低,血浆内毒素水平、肝和回肠系膜淋巴结菌落数增高,同时也产生了大量的炎症介质TNF-α,这些因素可能是失血性休克对孕兔肠黏膜屏障功能损伤的主要因为。
　　 2.限制性输液相比传统输液能减少肠道细菌向外移位和内毒素水平,并发现移位细菌主要为大肠杆菌。限制性输液复苏孕兔失血性休克还能有效降低血清TNF-α水平,减轻细胞免疫功能抑制,限制与肠道相关淋巴组织接触的细菌生长,以致肠原性细菌越过免疫屏障向血循环和远处器官转移作用减弱。
　　 3.限制性输液复苏孕兔失血性休克能改善肠黏膜微循环,增加血流量,减少肠黏膜损伤。限制性输液复苏孕兔失血性休克还能增强抗脂质过氧化能力,有效抑制机体脂质过氧化速率和强度,相对增加机体血清超氧化物歧化酶和降低机体血清丙二醛含量,减少氧自由基产生,保护肠黏膜细胞免受氧自由基损伤。
　　 4.本研究证明院前救治应用限制性输液能有效保护肠黏膜屏障功能,减少肠黏膜损伤,是一个值得进一步研究和推广的治疗方法。

目录

文摘

英文文摘

前言

第一部分 限制性输液对失血性休克孕兔肠黏膜微循环的影响

第一节 材料

第二节 方法

第三节 结果

第四节 讨论

第二部分 限制性输液对失血性休克孕兔肠黏膜细菌移位的影响

第一节 材料

第二节 方法

第三节 结果

第四节 讨论

全文小结

参考文献

综述

参考文献

中英文缩写词对照表

成果

致谢

统计学证明