血管球瘤的临床病理学研究

摘要

[研究背景]血管球瘤是由与正常血管球小体中修饰的平滑肌非常相类似的细胞构成的间叶性肿瘤,罕见,约占软组织肿瘤的2％。最早被认为是血管肉瘤的一种,起源于血管球体的理论最早在1924年由Masson[1]将正常血管球结构与肿瘤结构进行对照观察后提出。目前大多数学者认为球瘤细胞是平滑肌细胞起源。
　　 血管球瘤可发生于任何年龄,年轻人多见,大部分发生于四肢末端,尤其甲下、手、腕和足,其他部位亦可发生,但罕见。血管球瘤最具特征性的临床表现是冷敏感、阵发性痛、点触痛,而对于其致痛的机制,有学者认为由间质中丰富的神经纤维引起,也有认为与肿瘤间质的肥大细胞相关[2],Hildreth[3]则提出疼痛可能与血管球瘤内的血流变化有关,尚存在争议。
　　 血管球瘤可分为单发性和多发性,多发性按累及的部位又可分为局限型、播散型,还有最近提出的先天性斑块型。Calduch[4]等报道单发性血管球瘤好发于20-40岁的成年人,女性多见,多伴有疼痛；多发性血管球瘤好发于20岁以内的儿童和青少年,男性多见,多有家族史,疼痛率低于单发者。而张志兴[5]报道的6例多发性血管球瘤均无家族史,以20岁以上的成年人多见,多伴疼痛。这种差异是地域造成的,还是病例样本量少造成的,尚不清楚。
　　 恶性血管球瘤由Anagnostou等[6]最早在1973年描述,仅见核深染,多个核仁,未见浸润或转移征象。Kayal等[7]报道1例并总结文献报道的恶性血管球瘤25例,仅5例出现转移,其中4例死亡,8例浸润周围组织,其中3例原位复发,无死亡病例,因此,他认为转移是血管球瘤恶性征象的最确切证据。FolpeAL等[8]则认为部位深在,体积大,核具异型性,出现病理核分裂像是判断恶性血管球瘤的几个指标。关于恶性血管球瘤的标准,尚存在一些争议。
　　 [研究目的]
　　 1.分析血管球瘤的发病年龄、发病部位、临床症状等临床特征,评价三种临床试验的诊断价值。
　　 2.评价X线、B超两种影像学检查手段对血管球瘤的诊断价值。
　　 3.分析血管球瘤的病理组织学形态特征及免疫组化表型,探讨恶性血管球瘤的诊断标准及其致痛机制；电镜下观察血管球瘤超微结构。
　　 4.利用相关随访资料,评价血管球瘤的预后。
　　 [材料与方法]
　　 1.材料:收集佛山市中医院2002年1月至2010年12月收治的血管球瘤46例(其中胃血管球瘤1例为中山大学附属第一医院病例),其中男性13例,女性33例,年龄最小19岁,最大70岁,平均年龄37岁。40例行LOVE大头针试验及冷敏感试验,25例行Hildreth试验。32例行普通X线检查,10例行彩色多普勒超声检查,1例行MR平扫,同时行X线检查和超声检查者有5例:1例胃血管球瘤行胃镜检查及超声内镜检查。全部病例均术后病理证实为血管球瘤。
　　 2.检查方法
　　 (1)LOVE大头针试验:用大头针尾部按压病变部位,有明显压痛点为阳性。
　　 (2)冷敏感试验:将有病变的手放入冰水中,病变部位受冷刺激激发剧烈疼痛为阳性。
　　 (3)Hildreth试验:上抬患侧手臂,用止血带加压到250mm Hg,疼痛和触痛明显减轻,松开止血带瞬间诱发剧烈疼痛和触痛为阳性。
　　 (4)X线检查采用岛津500毫安X光机成像设备及GE直接数字化摄影机。
　　 (5)彩色多普勒超声检查:采用Acuson Sequoia512彩色多普勒超声诊断仪,肌肉骨骼系统条件。所有患者均采用相同参数设置。
　　 (6)病理学检查:标本以10％中性福尔马林固定,脱水,石蜡包埋,常规切片,切片厚度2—3um,苏木素-伊红(HE)染色,光学显微镜下观察。脱水机采用英国SHANDON CITADEL2000半封闭全自动脱水机,石蜡包埋采用日本樱花石蜡包埋机、切片采用莱卡2235石蜡切片机,显微镜采用日本奥林巴斯BX-60、BX-51。免疫组化采用Supervision二步法,抗体SMA、Vimentin、HHF-35、CD34、S-100及二抗、DAB显色试剂盒均购自上海太阳生物公司。
　　 (7)电镜检查:标本以2.5％的戊二醛固定,4℃保存并送中山大学电镜室制片观察。缓冲液漂洗后以1％锇酸固定,然后用缓冲液漂洗后常规脱水、浸透、环氧树脂包埋,35℃过夜,65℃聚合,切1-2um半薄切片对照定位后,60-80nm超薄切片,饱和醋酸铀、枸橼酸铅染色,置于TECNAI G2高压透射电子显微镜下观察。
　　 3.分析方法:收集所有病例的临床资料、影像学资料、病理资料,从以下几个方面分析:
　　 (1)用统计学方法描述血管球瘤的发病年龄、发病部位以及性别的分布特点,并对LOVE大头针试验、冷敏感试验、Hildreth试验三个临床试验在血管球瘤中的阳性率进行统计检验,评价其对血管球瘤的诊断价值,检验采用SPSS13.0统计软件包作x2检验。
　　 (2)分析血管球瘤的影像学(包括X线和超声)表现与特点。
　　 (3)重点分析血管球瘤的病理形态特点,组织学分型；及电镜观察血管球瘤的超微结构。
　　 (4)分析所有病例的随访资料,评价影像学、病理学形态对良恶性的预测价值。
　　 [结果]
　　 1.临床特征:在46例血管球瘤中,男性13例,女性33例,年龄最小19岁,最大70岁,平均年龄37岁。2例发生在头部皮下,1例发生在右膝关节皮下,1例发生在右前臂皮下,1例发生在左小指末节指骨内,1例发生在胃体,1例发生在足趾,其余39例均发生在手指末端皮下组织,包括甲下29例,指腹7例,指侧3例。除胃体1例为体检发现无伴明显不适外,其余病例均诉不同程度疼痛、触痛或受寒痛,病程1年至36年不等。发生在足指的40例均行LOVE大头针试验和冷敏感试验,25例行Hildreth试验,结果LOVE大头针试验100％(40/40)阳性,冷敏感试验87.5％(35/40)阳性,Hildreth-试验84％(21/25)阳性。32例有X光资料,其中1例指端软组织肿胀,1例软组织肿胀伴骨膜不清,4例骨质被压凹陷,3例骨端骨质破坏或缺损,其余未见明显异常。10例行高频彩色多普勒超声检查,肿块均位于指骨周围,圆形或卵圆形,低回声或中等回声信号,与周围组织分界清楚；肿块内显示少量血流信号或无显示血流信号。胃体1例胃镜检查见胃体中段前壁一个粘膜下隆起病变,约1.5×1.5cm:胃部超声示病变位于粘膜下层与肌层之间,稍低均匀回声,边界清,血供丰富。
　　 2.病理学特征:46例血管球瘤,除1例送检两个结节(直径均为0.1cm)外,其余均为单个结节,直径最小0.1cm,最大1.0cm,包膜大多完整,切面灰白色灰红色,质中。镜下见肿瘤由丰富的血管和围绕血管生长的成片瘤细胞组成,瘤细胞呈规则的圆形,胞浆淡嗜伊红色,细胞境界清晰,核圆形,居中；血管多为毛细血管,部分为海绵状扩张血管伴血栓形成；间质透明样变或黏液样变,可见大量神经纤维穿插其中,数量不等的肥大细胞、淋巴细胞浸润,周围可见包膜,包膜外亦常见丰富的神经纤维。3例瘤细胞核大深染,见核异型瘤细胞及多核瘤细胞,1例见包膜侵犯、突破。免疫组化标记显示血管球瘤细胞SMA、Vimentin、HHF-35强阳性,CD34、S-100均未见表达；然而间质中的神经纤维S-100强阳性,并可见其穿插瘤细胞之间形成网状。38例诊断为实体性血管球瘤(单发),3例为多发性血管球瘤,2例诊断球血管瘤,3例诊断为伴有异型细胞核的血管球瘤。
　　 3.电镜:3例行电镜观察,血管球瘤细胞弥漫分布,瘤细胞呈圆形或多角形,均匀一致,镶嵌排列,细胞间围以基底膜样物质。胞核呈圆形,有时核膜曲折凹陷,胞核以常染色质为主,核内常有一网状核仁。胞质内细胞器较少,仅见数量不等的线粒体,及少量扩张的粗面内质网,高尔基复合体不发达,细胞质散在游离的核糖体,可见密体、密斑及肌微丝,提示平滑肌来源细胞。间质见丰富的神经微丝,未见髓鞘；肥大细胞表面有短的胞质突起,胞质内有较多大小不等的成熟或未成熟的电子致密颗粒,局部可见胞浆突起与神经微丝直接接触。
　　 4.随访:33例有随访资料,时间半年到五年不等,其中l例多发性球瘤患者首次术后一周内仍觉疼痛,二次手术时又找到瘤结节,术后疼痛消失,因首次手术切除瘤结节包膜完整,主刀医生否认手术残留,我们考虑是多发性血管球瘤；3例偶有轻度疼痛或隐痛,可忍；4例诉指端麻木感,痛触觉稍差,均为指腹病例；1例发生在右中指的病例术后疼痛消失,但4年后右尾指出现疼痛,性质同右中指术前,外院术后病理论断亦为血管球瘤,我们认为是多发性血管球瘤；其余23例术后疼痛完全消失,均未见复发,包括3例伴有异型细胞核的血管球瘤。胃体的1例术后随访1年余,未见复发或其他不适。
　　 [结论]
　　 1.血管球瘤发病年龄多在25—45岁,女性多于男性,发病部位以甲下/指端最多见,大部分病例为单发,偶见多发,本组资料有3例多发,仅占6.52％。临床症状表现为疼痛、触痛、冷热痛。
　　 2.三个临床试验(LOVE大头针试验、冷敏感试验、Hildreth试验)对血管球瘤的诊断均有辅助意义,其中LOVE大头针试验的阳性率明显高于余两者,达到100％。
　　 3.高频彩色多普勒超声检查可清晰显示肿块的大小、包膜及血流信号,是重要辅助影像学诊断。X线无法显示病灶,仅反应周围骨皮质受压、破坏情况,而本研究发现,骨皮质受压凹陷、破坏组与骨皮质无凹陷破坏组的预后无明显差异。
　　 4.病理检查是血管球瘤的最终确诊方法,三种组织学分型中以实体型血管球瘤最多见。三种亚型的预后均好,切除后未见复发。3例伴有异型细胞核的血管球瘤切除后亦未见复发。
　　 5.有关血管球瘤疼痛的发生,我们认为与伺质内丰富的神经纤维及肥大细胞相关,可能是两者之间的正反馈作用降低疼痛的阈值引起疼痛。