医院版卒中后失语患者抑郁问卷应用界值的研究及其临床应用

摘要

研究背景
　　 卒中后失语是脑血管病导致大脑语言中枢受损出现的高级神经功能障碍,表现为沟通基本功能(听、说、读、写、手势、画图及计算)的障碍。失语症是神经科常见疾病,约1/3急性脑卒中患者罹患语言功能损害。患者患病后出现的社会地位改变、人际关系变化、身体功能缺陷、自主性缺失、活动能力受限、社会交往减少等巨大变化,使患者产生了抑郁、孤独、羞耻、紧张、烦恼、害怕、焦虑、绝望、愤怒、挫折感、孤立感、震惊、窘迫等负性情绪。由于沟通障碍,失语患者是抑郁情绪的高发人群。有研究发现,卒中后失语患者比非失语患者更容易发生抑郁。
　　 以往由于抑郁的诊断需要患者在语言交流上的配合,对于失语患者,特别是感觉性失语或严重运动性失语患者,抑郁情绪的识别较为困难,漏诊率高达20％-75％。近年国外一些非语言依赖性的抑郁量表的开发,如脑损伤患者抑郁量表(Structured Assessment Of Depression In Brain-damaged Individiuals,SADBD)、视觉模拟抑郁量表(Visual Analogue Mood Scale,VAMS)、失语患者抑郁量表(Aphasic Depression Rating Scale,ADRS)等量表,方便了临床对失语患者抑郁情绪的识别。应用最广泛的是Sutcliffe和Lincoln开发的卒中后失语患者抑郁问卷(Stroke Aphasic Depression Questionnaire Hospital Version,SADQ-H),其优势在于可完全通过医护人员对患者日常行为的观察来评估抑郁情绪。
　　 本课题组在前期研究中已将英国学者Lincoln设计的医院版脑卒中后失语抑郁问卷(SADQ-H)翻译为中文版,进行了修订和信度、效度检验。信度检验显示,重测信度为0.840,内部一致性检验Cronbach’s a系数为0.787；效度检验显示,效标效度为0.590(以HAMD为效标)和0.495(以BD1为效标),结构效度的因素累积方差贡献率为77.123％,区分效度为2.078。研究证实了该量表有较好的信度、效度。
　　 本研究现进一步对SADQ-H的应用界值进行探讨,为其在我国推广应用提供参考数据。继而将SADQ-H应用于临床,调查分析卒中后失语患者的抑郁情绪特点及其与失语类型、严重程度的关系,比较卒中后失语患者与卒中后非失语患者间抑郁特点的差异,以了解卒中后失语患者抑郁状态的全貌,这对于早期识别卒中后失语患者的抑郁情绪并给与及时的干预具有重要意义。
　　 目的
　　 研究医院版卒中后失语患者抑郁问卷(SADQ—H)的应用界值,为其临床应用提供参考数据。将SADQ-H应用于卒中患者,比较卒中后失语患者与非失语患者抑郁情绪特点的差异,分析失语患者的抑郁情绪特点及其与失语类型、严重程度的关系,并探讨失语患者抑郁情绪的发生机制及相关影响因素。
　　 方法
　　 以研究时间2008年8月至2011年1月广州四家三甲医院(南方医院、广州市脑科医院、广州华侨医院、广东省中医院)神经内科或康复科住院卒中患者为研究对象。共有102例卒中后失语患者及134例卒中后无失语患者纳入本实验。纳入标准:①符合中华医学会神经病学分会全国第四届脑血管病学术会议(1995)制定的卒中诊断标准；②失语患者符合Benson(1979)分类诊断标准；③病情稳定,检查合作；④患者和家属知情同意。排除标准:①有意识、智能、精神等高级神经功能障碍者；②拒绝参加本实验者。
　　 对所有病人采用美国国立卫生院神经功能缺损评分(The National InstiniteOf Health Stroke Scale,NIHSS)、标准化汉语失语检查量表(Aphasia Battery Of Chinese,ABC)、卒中后失语患者抑郁问卷(医院版)(Stroke Aphasic DepressionQuestionnaire Hospital Version,SADQ—H)进行评估。美国国立卫生院神经功能缺损评分(The National Instinite of Health Stroke Scale,NIHSS):用于评定患者神经功能缺损程度。标准化汉语失语检查量表(Aphasia Battery of Chinese,ABC):由国内学者高素荣编制,包括谈话、听理解、复述、命名、阅读、书写和相关认知功能检查7个分测验,用于区分失语类型及判断严重程度。卒中后失语患者抑郁问卷(医院版)(Stroke Aphasic Depression Questionnaire HospitalVersion,SADQ-H):由Lincoln编制、我课题组修订,共21个条目,各条目采用0-3分记分法,总分范围为0-63分。对以上量表的评估结果,通过SPSS13.0软件包进行统计学分析,采用两独立样本t检验、x2检验、两样本秩和检验和Spearman相关分析。
　　 失语组共102例:其中男78例,女24例；年龄57.51±11.71岁；病程19.25±16.39天；脑出血80例,脑梗塞22例；受教育年限8.71±4.50年；NIHSS评分7.20±4.93分。失语类型:完全性失语33例(占总例数32.35％),Broca失语18例(17.64％),Wernicke失语9例(8.82％),经皮质混合性失语3例(2.94％),经皮质运动性失语29例(28.43％),经皮质感觉性失语3例(2.94％),命名性失语6例(5.88％),传导性失语1例(0.98％)。失语组中根据标准化汉语失语检查量表(Aphasia Battery of Chinese,ABC)检查中听理解是否题得分<50分或≥50分将失语组分为听理解障碍组和非听理解障碍组,其中非听理解障碍组病人50例:其中男性40例,女性10例；平均年龄57.50±12.24岁；脑梗塞39例,脑出血11例；左侧半球病变40例,右侧半球病变5例,双侧半球病变5例;平均病程1.36±3.17月,平均受教育年限8.90±4.95年,NIHSS评分4.84±3.57分。
　　 非失语组134例:其中男98例,女36例；年龄57.82±13.10岁；病程20.03±34.69天；脑出血108例,脑梗塞26例；受教育年限7.64±4.40年；NIHSS评分4.24±4.07分。
　　 两组年龄、性别、卒中类型、受教育年限、病程之间无明显差异。失语组NIHSS评分与非失语组评分有显著差异。
　　 一、SADQ-H界值研究:
　　 失语组中非听理解障碍组患者在能够配合的情况下,同时行汉密尔顿抑郁量表17项版本、贝克抑郁问卷13项版本检查。以HAMD-17和BDI-13为抑郁评定标准:BDI-13总得分>4分为抑郁,总分≤分为无抑郁,HAMD-17总分>7分为抑郁,总分≤分为无抑郁。应用ROC曲线通过调整SADQ—H的敏感性和特异性来设定SADQ-H的界值；并通过以HAMD-17的评级标准(总分在8-17分为轻度抑郁；总分在18-24为中度抑郁；总分>24分为抑郁)研究SADQ—H评价卒中后抑郁患者的抑郁分级标准。
　　 二、SADQ—H临床研究:
　　 将纳入患者分为失语组和非失语组,对两组试验对象进行NIHSS、ABC、SADQ-H等量表评估及一般资料的收集。对以上量表的评估结果,通过SSPS13.0软件包进行统计学分析,采用两样本t检验、x2检验、两样本秩和检验和Spearman相关分析研究失语患者的抑郁情绪特点及其与失语类型、严重程度的关系,并探讨失语患者抑郁情绪的发生机制及相关影响因素。
　　 结果
　　 一、SADQ-H界值研究:
　　 1、界值研究:以HAMD-17、BDI-13为标准,结果显示界值为19时,中文版SADQ-H的敏感性、特异性最高和ROC曲线面积较大,分别为0.815、0.957、0.909(HAMD-17为效标)和0.767、0.950、0.925(BDI-13为效标)。
　　 2、分级标准研究:结果显示总分为19、22、26时,SADQ-H评价卒中后失语患者为轻度(敏感性81.5％,特异性95.7％),中度(敏感性100％,特异性77.5％)、重度(敏感性100％、特异性87.0％)抑郁有较高的敏感性和特异性。
　　 二、SADQ-H临床研究:
　　 1、失语组的抑郁总发生率为58.8％,与非失语组比有显著差异(P=0.032)。调查例数在5例以上的各型失语类型中,完全性失语抑郁发生率最高为78.78％,其次是Broca失语(61.10％)、Wernicke失语(44.40％)、经皮质运动性失语(41.40％)。重度抑郁发生率最高的前三位分别为完全性失语、Wernicke失语、Broca失语。
　　 2、抑郁严重程度与失语严重程度有相关性,相关系数为0.264(P=0.041)。
　　 3、卒中后有失语的抑郁患者在“拒绝与人交往”(P=0.000)、“听笑话能发笑”(P=0.032)、“服用安眠药”(P=0.014)等3项中与卒中后无失语的抑郁患者有显著性差异。
　　 4、抑郁组与非抑郁组在额叶的病灶有显著差异(P=0.040)。
　　 5、男性与女性的抑郁发生率无显著差异(P=0.656)。
　　 结论
　　 1、医院版卒中后失语患者抑郁问卷SADQ-H抑郁评定界值为19时,对判断失语患者有无抑郁有较高的敏感性和特异性。医院版卒中后失语患者抑郁问卷中文版总分为19、22、26可作为SADQ-H评价卒中后失语患者轻、中、重度抑郁的分级标准。
　　 2、卒中后失语患者较非失语患者抑郁情绪的发生率高,尤其是完全性失语、Broca、Wernicke、经皮质运动性失语等类型的失语患者,并且抑郁发生率与失语严重程度相关。
　　 3、卒中后有失语的抑郁患者在“拒绝与人交往”、“听笑话能发笑”方面比非卒中后无失语的抑郁患者严重。提示有失语的抑郁患者在封闭自我方面较无失语的抑郁患者要突出。
　　 4、抑郁严重程度与失语严重程度相关。
　　 5、抑郁与额叶病灶相关,与性别无关。