重型地中海贫血造血干细胞移植后血细胞减少原因的临床研究

摘要

研究背景:重型β地中海贫血(thalassemia major)是β-珠蛋白链合成减少或消失，导致α-珠蛋白链不平衡和无效红细胞被破坏产生溶血性贫血的一种遗传性疾病。虽然规律输血加去铁治疗已显著改善了患者预期寿命。然而与铁过载相关的并发症并不能通过去铁治疗而治愈，同时一生输血很难遵守，唯一根治疗法依然是通过异基因造血干细胞移植替代缺陷红细胞生成。我中心使用独创NF-08-TM新预处理方案包括加强预防急性移植物抗宿主病，通过克服异基因造血干细胞移植高排斥率，明显提高了无关供者外周血干细胞移植和HLA全相合同胞供者移植的治疗效果。然而移植后随诊过程中我们观察到少数患儿出现血细胞减少，目前这一病因并不清楚。可能的病因包括预处理时使用骨髓毒性药物、病毒感染及与移植相关的一些因素，如供者年龄、HLA配型，供受者CMV状态，干细胞来源和慢性移植物抗宿主病。因此找出病因十分重要，有人认为可能与使用环胞素A导致自身免疫抑制有关，另有人认为可能与慢性移植物抗宿主病或其它病因有关。至目前，尚未有关于重型地中海贫血造血干细胞移植后血细胞减少的文献报道及其发病原因，因此，我们对我中心行造血干细胞移植重型地中海贫血187例患儿的资料进行总结、分析。
　　 研究目的:本课题旨在探讨重型地中海贫血患儿在异基因造血干细胞移植28天后发生血细胞少的原因，通过对与血细胞减少的相关危险因素进行分析，以便找出与血细胞减少相关的危险因素，以此为临床治疗提供指导。
　　 研究方法:回顾性分析2009年1月～2012年11月于该中心行造血干细胞移植的重型β-地中海贫血患儿187例，其中男117例，女70例，年龄2.0～16岁，中位年龄6岁。中位随访时间19个月（范围1-44个月）。120例接受变更供者移植(ADT)(无关供者109例，父母供者11例)，67例行同胞移植。其中发生血细胞减少的共39例，对39例发生血细胞减少患儿与148例未发生血细胞减少的患儿进行比较、分析。根据地贫患儿年龄、肝脏大小和铁蛋白水平，将重型地中海贫血分为Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度。与血细胞减少的相关危险因素包括:供受者年龄、性别、血清中巨细胞病毒感染情况，HLA配型、ABO血型、干细胞来源、移植类型、急性移植物抗宿主病及慢性移植物抗宿主病。
　　 预处理方案、GVHD预防所有患儿均采用该中心NF-08-TM新预防处理方案，新方案主要由环磷酰胺CY(-10天～-9天)，氟达拉滨Flu(-8天～-4天)，静脉马利兰Bu(-8天～-6天)，塞替哌TT(-5天)组成，其中马利兰的药物剂量根据患几年龄制定。马利兰的稳态血液浓度维持在300-600ng/ml为宜，当小于300ng/ml或大于600ng/ml时均进行药量调整，即总量再增加或减少1.2mg/kg，增加或减少的剂量在-6d分次给药。所有的患儿在移植前-45天时开始服用硫唑嘌呤3mg/kg/d及羟基脲30mg/kg/d。GVHD的预防采用多种免疫抑制剂联合治疗，包括环胞素A(Cs-A)、吗替麦考酚酯(MMF)及短疗程的甲氨喋呤，具体方法是静脉应用环胞素A(Cs-A)-10天～-2天、剂量为1.5mg/kg.d，在-1天～+25天剂量为3mg/kg.d，之后口服给药，使血药浓度维持在200±50 ng/ml。MMF在+1天～+30天序贯给药，剂量为15mg/kg.d、分两次口服，这一序贯疗法的前提是移植后没有Ⅱ度以的GVHD(graft-versus-host disease)，MTX是在移植后+1天、+3天、+6天静脉给药，剂量分别是15 mg/m2、10 mg/m2、10 mg/m2。在变更供者移植组，所有患儿均接受外周血干细胞移植，且大部分患儿接受无关供者移植。
　　 植入证据检测：移植后常规于28天、第2月、第3月、第6月及移植后1年行植入证据检测，如果一个患儿植入不佳，可以随时进行植入证据检测。当供受者性别不同时，以FISH检查染色体变化为依据，性别相同者进行HLA定量监测DNA短程串联重复序列多态性分析。植入成功的标准有间接指标和直接指标。(1)、间接指标:移植后临床存活时间超过21天;各造血系统恢复正常，包括红系、粒系、淋巴系、巨核系等;临床上发生GVHD。肿大的肝脾回缩至正常大小;乳酸脱氢酶(LDH)降至正常水平。(2)、直接指标:红细胞抗原(ABO和Rh型转换成供者血型)、细胞遗传学标记（外周血或骨髓性染色体转变成供者型）、HLA抗原（在HLA配型不全相合的病例中，HLA抗原转换为供者型）、分子遗传学证据（应用PCR扩增短串联重复序列＜PCR-STR＞分析移植后病例外周血中，供者的遗传学标记及所占的比例）。
　　 血细胞减少定义满足以下标准之一我们就定义为血细胞减少;1）外周血白细胞计数小于3G/L，持续4周或4周以上;2）中性粒细胞计数小于0.5G/L，持续4周或4周以上;3)血红蛋白小于9.0g/dl，持续4周或4周以上;4）血小板小于20.0×103/mm3，持续4周或4周以上;自身免疫性溶血性贫血(AIHA)定义为临床上有明确的溶血，且实验室检查Coombs试验阳性。
　　 统计学分析：单因素和多因素logistic回归模型评估了与上述定义的血细胞减少相关风险因素的优势比及其95％置信区间。协变量（与血细胞减少的相关危险因素）包括供者年龄、受者年龄、供者性别、受者性别、供受者ABO血型是否相合、供受者巨细胞病毒感染状态，HLA配型、干细胞来源、移植类型、急性移植物抗宿主病及慢性移植物抗宿主病。如果单因素分析单个协变量时，其P值小于0.05，此协变量即纳入多因素分析，所有P值均为双侧检验。此外，我们采用混合效应模型进一步探讨了外周血白细胞计数与环胞素A血药浓度、甲强剂量之间的关系，同时x2比较了变更供者移植组与同胞供者移植组两组血细胞减少发病率。统计学软件我们采用SPSS13.0和SAS9.2进行分析。
　　 结果：187例造血干细胞移植的重型地中海贫血患儿，共39例在移植28天后发生血细胞减少，累积一年发病率20.9％(95％置信区间11.5％～26.7％)。血细胞减少发生的中位时间为移植后102天（范围48天～189天），血细胞减少持续的中位时间70天（范围28天～308天）。39例发生血细胞减少的患儿，白细胞计数小于3G/L、2G/L、1G/L，分别有24例、9例、3例，其中有34例患儿仅白细胞减少、2例AIHA、1例血小板减少、1例白细胞减少合并AIHA，还有1例白细胞+血小板减少。我们比较了ADT组与MST组两组的发病率，结果显示ADT组发病率明显高于MST组(25.8％ vs.11.9％，P=0.025)，具有统计学意义，这可能与ADT组中HLA不相合的例数多有关。我们进一步分析了ADT组中HLA配型相合与否的发病率，结果显示HLA不相合的发病率明显高于HLA相合的发病率(31/120，36.4％ vs8/67，19.7％，P=0.045)。进一步比较C1C1纯合子受者与C1C2杂合子受者的发病率，结果显示前者的发病率明显高于后者(P=0.018)。
　　 单因素分析结果显示，与血细胞减少相关的危险因素有HLA配型不相合（尤其A、DR位点不相合）和干细胞来源(同胞移植与变更供者移植相比，同胞移植不易发生血细胞减少，OR=0.389，P=0.028)，因HLA配型B、C位点不相合例数太少，并没有纳入分析。多因素分析结果显示仅HLA不相合具有统计学意义(OR=2.561，P=0.023)，同时混合效应模型结果显示白细胞计数与环胞素A(β=0.002037 P＜0.001)、甲强剂量(β=0.6053 P＜0.001)具有显著统计学差异，与患儿年龄亦有统计学差异(β=0.1357 P=0.0364)，但甲强剂量与患几年龄之间存在交互效应(β=-0.04345 P＜0.001)，与患儿性别没有统计学差异(P=0.7241)。
　　 34例仅白细胞减少的患儿，通过调整环胞素A和（或）甲强剂量，或者改环胞素A为他克莫司胶囊，有些患儿需联合甲氨喋呤进行治疗。经治疗后，其中有30例患几经过中位时间70天（范围28天-308天）白细胞均恢复正常。39例患儿中有2例发生白细胞减少患儿予兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白(Thymoglobuline)(总量5mg/kg)，1例患儿白细胞已恢复正常，另1例血象仍在2G/L左右，此外还有3例患儿移植后已3月余，至此次研究结束时白细胞减少并未恢复正常。39例血细胞减少患儿仅1例于移植后5月余死于继发性糖尿病和肺部感染。
　　 结论：(ADT供者、HLA不相合、对免疫抑制剂治疗反应良好、减Cs-A和MP剂量过程中出现皮疹、白细胞计数与Cs-A浓度相关、C1C1受者血细胞减少的高发病率及血细胞减少发生的时间）这些因素通常与恶性疾病造血干细胞移植后cGVHD有关。基于以上这些原因，认为移植28天后血细胞减少这一并发症，可能是年龄较小患儿在接受异基因造血干细胞移植后一种cGVHD的表现，尽管按现在美国西雅图或美国国立卫生研究院的标准并不能诊断为cGVHD。

目录

摘要

第一章 前言

第二章 研究对象及过程

2．1、187例患儿的基本情况

2．2、移植前准备

2．3 地中海贫血分度标准

2．4、预处理方案

2．5、预处理时注意事项

2．6、造血干细胞移植过程

2．7、GVHD预防

2．8、支持治疗

2．9、血细胞减少定义

2．10、统计学分析

第三章 结果

第四章 讨论

第五章 全文总结

文中附表

缩略词中英文对照表

参考文献

综述 造血干细胞移植后血细胞减少与治疗

成果

致谢

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