腹腔镜肝切除术缝合止血技术培训模型的构建与验证

摘要

目的：
　　1.构建具有持续血供的离体肝脏培训模型，使受训者能够在较真实的手术环境中进行腹腔镜肝切除术相关技术的训练;
　　2.构建羊肝三维数字化模型，为培训模型制作和受训者提供解剖结构参考模型;
　　3.对此培训模型进行构造效度验证，并对腹腔镜下缝合止血技术的学习曲线进行探索，验证此模型是否能够区分不同腹腔镜经验的手术者以及经过反复训练能否提高受训者的缝合止血技能，以期为能否用于将来的LLR高级培训课程提供理论基础。
　　方法：
　　标本处理及插管
　　共于屠宰场购买28个羊肝标本，体重在0.6kg到1.1kg之间，平均体重0.82kg，购买过程中确保肝门部保留完好，并保留有小段肝后下腔静脉，肝表面及管道结构无破损，肝脏新鲜，内部管道无淤血。小心解剖分离肝门部门静脉，用注射器抽出胆囊内过多胆汁。将直径5mm特制玻璃管插入门静脉，用10号手术线固定结扎，玻璃管的另一端连接5cm橡胶管，用注射器通过橡胶管往门静脉内注射空气，检查血管是否有泄漏之处，对泄露处进行结扎。橡胶管的另一端连接至1500ml灌肠袋输液管。将灌肠袋悬挂于输液架上，调整输液架高度为1.45m（相对于肝脏高度）。
　　以下内容分三部分介绍;1.能模拟血流的离体肝脏培训模型的构建;2.羊肝的三维数字化建模;3.对培训模型进行验证并对腹腔镜缝合止血技术学习曲线进行初步探索。
　　1.离体肝脏培训模型构建
　　1.1 确定合适的明胶液体浓度
　　明胶液体常温下为液态，预冷后凝固，为保证明胶液体的稳定性，将室温控制在25℃，此外，明胶浓度越大，液体流速越慢。分别按不同比例将明胶与生理盐水混合（10g明胶混合100ml水，20g明胶混合100ml水，30g明胶混合100ml水，40g明胶混合100ml水，50g明胶混合100ml水），分别进行水浴加热，玻璃棒搅拌至明胶完全溶解，再将适量水溶性颜料加入液体中溶解。将不同浓度明胶液体加入灌肠袋中，观察肝断面血流情况，确定最佳明胶浓度。
　　1.2 培训模型构建
　　自制长宽高分别为40cm×33cm×18cm的不锈钢盒，将开放式Lancet腹腔镜模拟训练器放置在不锈钢盒的钻孔木板上，模拟腹腔镜镜头固定于模拟训练器上，镜头调整至适宜角度、适宜焦距。为保证模拟器内亮度，将LED灯管固定于模拟训练器侧壁。将绿色手术铺巾折叠后平整放置在模拟训练器底板上。插好玻璃管的羊肝膈面朝下放置于手术铺巾上，将1000ml配备好的最佳浓度的明胶液体倒入1500ml灌肠袋中，关闭输液管开关备用。
　　2.羊肝的三维数字化建模
　　用过氯乙烯乙酸乙酯材料混合氧化铅灌注胆总管，牙托材料混合氧化铅灌注肝静脉、门静脉。对灌注后的肝脏标本进行CT扫描，所获得的数据用mimics软件进行三维重建。用浓盐酸腐蚀灌注标本，制作小型猪肝内管道结构铸型标本。
　　3.培训模型验证及缝合止血技术学习曲线探索
　　3.1 参与者选择
　　共有23名志愿者参与本项研究，均来自南方医科大学各附属医院。按其腹腔镜经验分为初级组、中级组和高级组。初级组成员11个，为普外科研究生，之前观摩过腹腔镜手术，基本没有任何腹腔镜操作经验。中级组成员6个，为主治医生，均作为主刀做过15例以上腹腔镜胆囊切除术，但是没经历过腹腔镜体内缝合打结。高级组成员6个，均是有丰富LLR经验的外科医生。
　　3.2 腹腔镜操作任务及实验数据收集
　　中级组和高级组成员只进行一次肝脏表面缝合打结和肝断面缝合止血，初级组成员共进行10次肝脏表面缝合打结和断面缝合止血，肝脏表面缝合打结规定4个预穿刺点，做8字缝合。视频录制每名参与者操作过程用于后续数据的分析。
　　操作结束后，中级组和高级组成员均完成一份调查问卷，问卷采用Likert量表对培训模型与真实手术环境相比的逼真情况进行评价，评分范围是1分～5分，5分（非常逼真），4分（逼真），3分（既不同意也不反对，中立），2分（不同意），1分（非常不同意），4分以上表示其认为模型的逼真度高。评价内容包括5个方面:(1)模拟出血情况;(2)离体肝脏的外观和颜色的逼真情况;(3)离体肝脏的质感;(4)离体肝脏解剖条件逼真情况;(5)模型总体逼真情况。
　　表面缝合打结数据:(1)记录肝脏表面缝合打结时间，计时从持针开始，剪线后结束;(2)测量8字缝合各进针、出针点与标记点之间的距离，四个进针、出针点与标记点的距离之和为肝脏表面缝合的偏差值（即缝合精度）;(3)用23分量表对缝合打结表现进行评分。
　　缝合止血测量数据:缝合止血时间，计时从持针开始，止血并剪线后结束。
　　3.3 统计学分析
　　用Excel2013和SPSS20.0对数据进行统计分析，三组之间差异的比较采用单方差分析，学习曲线采用重复测量数据的方差分析。P＜0.05有统计学意义。
　　结果：
　　1.室温条件下，40g明胶混合100ml水，能获得较好的模拟出血效果;
　　2.构建的模拟训练器光线佳，视频清晰，志愿者对模型的评价内容均在4分以上;
　　3.构建的羊肝三维数字化模型立体感强，可清晰显示肝内管道在肝实质内的分布情况，可显示门静脉、肝静脉的5到6级分支;
　　4.三组志愿者之间的数据有统计学差异，验证了模型的构造效度;
　　5.初级组成员经过10次培训后，其肝脏表面缝合打结时间由(755±275sec)降低至（202±49 sec）(P＜0.05)，断面缝合止血时间由（796±321 sec）降低至(305±85 sec)（P＜0.05），经过5次培训后，表面缝合打结时间达到平台期，断面缝合止血时间在第6次培训后达到平台期;
　　6.初级组成员经过4次训练后，表面缝合精度和缝合表现分数均达到稳定值。
　　结论：
　　本研究成功的构建了简单、经济、能较真实的模拟术中静脉出血的离体肝脏培训模型。构建的三维数字化模型立体感强，能有效指导培训中出血点的设置。此模型能够区分不同腹腔镜缝合经验的手术者，经过6次培训后，腹腔镜缝合止血技术可得到显著提高。

目录

摘要

前言

参考文献

第一章 离体肝脏培训模型的构建

1．引言

2．材料与方法

3．结果

4．讨论

5．结论

参考文献

第二章 羊肝的三维数字化建模

1．引言

2．材料与方法

3．结果

4．讨论

5．结论

参考文献

第三章 模拟培训模型的验证及缝合止血技术学习曲线探索

1．引言

2．材料与方法

3．结果

4．讨论

5．结论

参考文献

全文小结

中英文对照缩略词表

攻读硕士学位期间成果

致谢

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