胱抑素C和冠脉介入术后造影剂肾病的相关性研究

摘要

目的:
　　1.评价术前胱抑素C对冠脉介入术后CIN发生和预后的预测价值，从而寻找一个客观、快速、易得的评估工具以预测CI-AKI;
　　2.评价造影剂剂量与基于胱抑素C估测的eGFR的比值(V/eGFRcys)对冠脉介入术后CIN发生和预后的预测价值。基于这个比值，临床上可在术前根据eGFRcys计算出造影剂安全剂量。
　　方法:
　　1.研究方式:单中心前瞻性观察性临床研究
　　2.病人选择
　　入选标准:(1)年龄≥18岁;(2)拟行择期冠脉造影或冠脉介入治疗患者;(3)签署知情同意书。排除标准:(1)未行冠脉介入诊疗术或术中死亡;(2)严重心衰者（心源性休克或者NYHAⅣ级）;(3)终末期肾衰患者或肾移植术后;(4)介入术前1周内或术后72小时内有接触放射性对比剂史或急性感染性疾病史;(5)对放射性对比剂过敏;(6)怀孕，哺乳期妇女或恶性肿瘤或预期寿命小于1年;(7)接受心脏导管手术治疗前48小时内和整个研究过程有使用非甾体抗炎药，氨基糖苷类药物，环孢霉素，顺铂等药物。
　　3.观察指标的收集及定义:在患者行冠脉介入术前24小时内抽取血标本检测胱抑素C，其他指标如高敏C反应蛋白，血清肌酐、电解质等按临床常规抽取。按术后1、2、3天监测血清肌酐等指标。对患者进行3、6、12、24个月的随访，随访内容包括死亡、需肾替代治疗、复合主要心脏不良事件等。基于肌酐的eGFR运用血清肌酐公式Cockcroft-Gault formula(CrCl)或MDRD公式计算;基于胱抑素C的eGFR运用2012 CKD-EPI胱抑素C公式计算，具体如下:133×min(SCysC/0.8，1)-0499×max(SCysC/0.8，1)-1.328×0.996Age(×0.932女性)。术中记录冠脉病变及治疗情况、支架置入情况、造影剂使用类型及剂量、替罗非班使用、肾动脉造影情况、手术持续时间，术中心律失常发生及治疗、主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)植入等。
　　4.主要终点事件:
　　对比剂肾病(CIN):冠脉造影术后48-72小时内的血清肌酐值(SCr)较基线绝对值升高≥0.5mg/dL。对比剂急性肾损伤(CI-AKI):接触对比剂后48～72h内血清肌酐绝对值升高≥0.3mg/dL(26.4μmol/L)或相对升高≥50％
　　5.次要终点事件:
　　(1)需肾替代治疗和/或因急性肾衰死亡发生;
　　(2)复合主要心脏不良事件:全因死亡、非致死性心肌梗塞、靶血管血运重建。
　　结果:
　　1、术前胱抑素C对冠脉介入术后CI-AKI发生和预后的预测价值
　　本研究纳入了1195例患者。除外有缺失指标的病例，最终纳入统计1154例。平均年龄63.23±10.47岁，女性288例(25.0％)，基线肌酐89.14±42.56μmol/L。42例(3.6％)患者发生了CI-AKI。基线资料比较:CI-AKI组胱抑素C显著高于非CI-AKI组（1.76±1.05比1.20±0.50mg/L，P＜0.001）;CI-AKI组和非CI-AKI组之间的年龄、女性、术前CrCl、贫血存在统计学差异。在介入手术情况方面，CI-AKI组的病变数量更多(P＜0.001)，Mehran评分更高(P＜0.001)，但造影剂用量无显著差异。术前胱抑素C和院内不良事件:随着胱抑素C的升高，CI-AKI、心律失常（房颤、室速、室颤等）、急性心力衰竭、全因死亡、主要心血管不良事件等发生率均显著升高。术前胱抑素C预测CI-AKI: ROC曲线提示术前胱抑素C预测CI-AKI的AUC是0.75，根据Youden指数，术前胱抑素C＞1.3mg/L可预测CI-AKI的发生(灵敏度为0.762，特异度为0.701，Youden指数0.463)，其预测效果和Mehran评分没有显著差异（AUC，0.75比0.76，P=0.874），却显著优于肌酐（AUC，0.75比0.62，P＜0.001）。单因素logistic回归发现术前胱抑素C＞1.3mg/L是CI-AKI发生的预测因素(OR=7.52，95％置信区间3.65～15.47，P＜0.001)，在多因素logistic分析中纳入其他因素（慢性心衰、慢性肾脏病、糖尿病、年龄＞75岁、贫血、女性）校正后，胱抑素C依然是CI-AKI的强力预测因子（OR=5.52，95％置信区间2.43～12.52，P＜0.001）。术前胱抑素C和长期预后:在术后2.26±0.53年的随访期中，胱抑素C＞1.3mg/L提示全因死亡和主要心血管不良事件发生风险更高(P＜0.001)。
　　2、造影剂剂量与基于胱抑素C估测的eGFR的比值(V/eGFRcys)对冠脉介入术后CIN发生和预后的预测价值
　　1195例患者纳入分析，CIN发生率1.6％(19例)。资料比较:CIN组V/cGFRcys显著高于非CIN组(4.17±3.10比2.17±2.12，P=0.012)。V/eGFRcys和院内不良事件:随着胱抑素C的升高，脑卒中、使用IABP等发生率均显著升高。V/eGFRcys预测CIN: ROC曲线提示V/eGFRcys预测CIN的AUC是0.73，V/eGFRcys＞2.29可预测CIN的发生（灵敏度为68.4％，特异度为66.9％），AUC比V/CrCl、V/MDRD的更大，但没有统计学差异(AUC，V/eGFRcys比V/CrCl，P=0.330，V/eGFRcys比V/MDRD，P=0.112)。单因素logistic回归发现V/eGFRcys＞2.29是CIN发生的预测因素(OR=4.38，95％置信区间1.65～11.62，P=0.003)，在多因素logistic分析中纳入其他因素校正后，V/eGFRcys依然是CIN的强力预测因子（OR=2.93，95％置信区间1.02-8.44，P=0.047）。V/eGFRcys和长期预后:在术后2.26±0.53年的随访期中，V/eGFRcys＞2.29提示全因死亡(P=0.024)和主要心血管不良事件(P=0.005)发生风险更高。
　　结论:
　　1、冠脉介入诊疗术前血清胱抑素C的升高和术后造影剂肾病发生的风险升高相关。胱抑素C＞1.3mg/L是CI-AKI的独立预测因子，而且预测能力和Mehran评分相当。此外，胱抑素C升高还和院内临床事件和远期不良预后相关。术前测定胱抑素C可以帮助临床医生识别CI-AKI高危患者，从而采取预防措施。
　　2、造影剂剂量与基于胱抑素C估测的eGFR的比值是冠脉介入术后CIN的独立危险因素，V/eGFRcys＞2.29的患者CIN风险更高，且长期预后不佳。这个比值可以协助临床医生个体化制定最大的安全造影剂剂量。另外，在术后，可以计算V/eGFRcys，若＞2.29，则提示该患者CIN风险较大。通过识别CIN高危患者，可在术后采取监测肾功能、给予补救性水化、避免肾毒性药物等措施。

目录

摘要

第一章 前言

1．1 CI-AKI或CIN的定义

1．2 造影剂引起肾损伤的机制

1．3 CI-AKI的风险评估

1．4 CI-AKI和胱抑素C

1．5 个体化造影剂安全剂量

1．6 CI-AKI和临床预后

1．7 CI-AKI的预防

第二章 资料与方法

2．1 一般资料

2．1．1 入选标准

2．1．2 排除标准

2．2 研究方法

2．2．1 基线资料和观察指标的收集

2．2．2 手术相关情况

2．2．3 随访

2．2．4 相关指标的计算

2．2．5 终点事件

2．2．6 不良事件

2．2．7 伦理学原则

2．2．8 数据管理

2．2．9 统计学分析

2．2．10 技术路线图

第三章 结果

3．1 术前胱抑素C对冠脉介入术后CI-AKI发生和预后的预测价值

3．1．1 研究对象基线资料和冠脉介入术情况

3．1．2 术前胱抑素C和院内不良事件

3．1．3 术前胱抑素C预测CI-AKI

3．1．4 胱抑素C和CI-AKI的单因素和多因素回归分析

3．1．5 胱抑素C和有关变量的相关性分析

3．1．6 术前胱抑素C和长期预后

3．2 造影剂剂量与基于胱抑素C估测的eGFR的比值(V／eGFRcys)对冠脉介入术后CIN发生和预后的预测价值

3．2．1 研究对象基线资料和冠脉介入术情况

3．2．2 V／eGFRcys和院内不良事件

3．2．3 V／eGFRcys预测CIN

3．2．4 V／eGFRcys和CIN的单因素和多因素回归分析

3．2．5 V／eGFRcys和长期预后

第四章 讨论

4．1 术前胱抑素C对冠脉介入术后CI-AKI发生和预后的预测价值

4．2 造影剂剂量与基于胱抑素C估测的eGFR的比值(V／eGFRcys)对冠脉介入术后CIN发生和预后的预测价值

第五章 结论

第六章 展望

第七章 全文小结

参考文献

中英文缩略词对照表

攻读学位期间成果

致谢

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