小乌桂颗粒剂、锝-亚甲基二膦酸盐、rhTNRF:Fc分别联合甲氨蝶呤治疗达标类风湿关节炎52周临床研究

摘要

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种以持续性和进展性外周关节滑膜炎、血管翳形成为主要特点的全身免疫性疾病，其持续性炎症影响骨重建，导致进行性骨破坏，并最终导致关节畸形和功能丧失，致残率高。
　　2010年EULAR提出RA“达标治疗”理念，即以临床缓解、放射学及功能缓解作为RA的治疗目标，而对于中长病程患者，疾病低活动度可作为替代目标。随着生物制剂等新型药物的推广应用及治疗策略的不断更新，RA治疗的达标率明显提高，2016年EULAR在RA治疗管理建议中将“达标治疗”理念更新为维持“持续”缓解或低疾病活动度。在临床实践中发现，达到临床缓解或低疾病活动的RA患者仍存在关节破坏进展。对于已达到临床缓解或低疾病活动度的中长病程RA患者，如何选取既能长期有效控制临床症状，又能最大程度延缓放射学进展的治疗方案显得尤其重要。本研究拟分析经单用甲氨蝶呤(MTX，MTX组)、小乌桂颗粒剂联合MTX（小乌桂组）、锝[99Tc]亚甲基二膦酸盐(99Tc-MDP)联合MTX（99Tc-MDP组）、重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白（rhTNRF∶Fc）联合MTX（rhTNRF∶Fc组）治疗达到临床缓解或低疾病活动度后维持治疗的RA患者的临床资料，以评估这四种方案维持治疗的长期临床疗效、放射学疗效及安全性，为RA持续达标治疗提供临床证据。
　　目的：
　　评估小乌桂颗粒剂、99Tc-MDP、rhTNRF∶Fc分别联合MTX维持治疗已达标RA的长期临床疗效、放射学疗效及安全性
　　方法：
　　1资料与方法
　　来源于2014年1月～2017年4月南方医院风湿门诊及病房的患者共115例，均符合美国风湿病学会(American College of rheumatology，ACR)1987年RA诊断分类标准，符合纳入、排除标准。
　　2疗效评价
　　2.1主要疗效指标DAS28-CRP的52周持续达标率，Sharp/Van der Heijde(改良Sharp)评分差值(△TSS);中医证候评分（晨僵、关节疼痛、关节肿胀、关节畏冷、肢体沉重）。
　　2.2次要疗效指标DAS28-CRP的13周、26周、39周持续达标率，DAS28-CRP的复发率、持续复发率，中医证候评分总改善率，放射学进展率及病情评价指标RF、抗CCP。
　　3安全性评估
　　血常规、肝肾功能、尿常规等辅助检查及不良反应。
　　4统计学方法
　　计量资料采用(x)±s表示，行重复测量数据的方差分析或t检验;计数资料以n和％表示，采用x2检验、t检验。SPSS20.0统计分析软件，P＜0.05为有统计学差异。
　　结果：
　　1基本情况
　　四组患者在性别、年龄、病程、DAS28-CRP、改良Sharp评分、RF、抗CCP等基线资料差异无统计学意义;
　　2疗效
　　小乌桂组、99Tc-MDP组、rhTNRF∶Fc组维持治疗的52周持续达标率高于MTX组(57.14％，73.33％，75％VS40％)，99Tc-MDP组、rhTNRF∶Fc组的52周持续达标率与MTX组比较，差异有统计学意义(x2=3.911，4.711;P=0.048，0.03)。
　　rhTNRF∶Fc组的26周、39周持续达标率与MTX组比较，差异有统计学意义(x2=4.311,4.531;P=0.038,0.033)。
　　小乌桂组、99Tc-MDP组、rhTNRF∶Fc组的持续复发率均少于MTX组(17.86％，10％，9.38％VS36％)，99Tc-MDP组、rhTNRF∶Fc组的持续复发率与MTX组比较，差异有统计学意义(x2=5.404，5.986;P=0.02，0.014)。小乌桂组的中医证候评分总改善率高，与MTX组、99Tc-MDP组比较，差异有统计学意义(x2=4.821，4.261;P=0.028，0.039)，小乌桂组52周的关节畏冷评分较基线改善与MTX组、99Tc-MDP组、rhTNRF∶Fc组比较，差异有统计学意义（t=-3.81，-3.318，-3.195;P＜0.001，P=0.002，0.002）;小乌桂组52周的肢体沉重评分较基线改善与MTX组、99Tc-MDP组、rhTNRF∶Fc组比较，差异有统计学意义（t=-4.821，-4.598，-4.446;P＜0.001，＜0.001，＜0.001）。99Tc-MDP组的52周△TSS小于MTX组、rhTNRF∶Fc组和小乌桂组（-0.5±3.1VS1.6±2.9，0.5±2.2，0.9±2.3），与MTX组比较，差异有统计学意义(t=-2.575;P=0.013)。
　　3安全性评估
　　MTX组3例出现肝功轻度异常，1例出现食欲减退;99Tc-MDP组9例(36％)出现短期的轻度血钙降低;小乌桂剂组腹胀1例。四组观察期间测血常规、尿常规、肝功能、肾功能等指标差异无统计学意义。
　　结论：
　　99Tc-MDP、rhTNRF∶Fc分别联合MTX维持治疗较单用MTX能更好地控制病情复发，并获得更高的52周持续达标率;rhTNRF∶Fc联合MTX治疗的26周、39周持续达标率均高于单用MTX。
　　99Tc-MDP联合MTX治疗明显延缓放射学进展，并部分修复破坏骨质。
　　小乌桂颗粒剂对寒湿痹阻型RA患者有明确疗效，明显改善关节畏冷、肢体沉重。
　　小乌桂颗粒剂、99Tc-MDP、rhTNRF∶Fc联合MTX维持治疗具有良好的安全性。

目录

摘要

前言

1 现代医学对RA认识及治疗

2 中医对RA的认识及中药在RA治疗中的作用

3 RA的疾病活动性及功能改善评价方法

4 小结

1 资料与方法

2 结果

3 讨论

结论

参考文献

攻读学位期间成果

致谢

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