HPV E6/E7 mRNA和细胞DNA倍体分析对宫颈病变的诊断价值及其与TCT联合筛查的成本效果分析

摘要

目的:
　　1.分析HPV E6/E7 mRNA检测及HPV DNA分型检测在宫颈病变筛查中的应用，以组织病理学结果为金标准。
　　2.探讨细胞DNA倍体分析和TCT在宫颈病变筛查中的敏感性、特异性等诊断价值。
　　3.通过对比TCT联合细胞DNA倍体分析各筛查策略的成本效果，拟探讨TCT联合细胞DNA倍体筛查策略的经济效果评价。
　　方法:
　　1.选取2014.9-2015.10于暨南大学第一附属医院因宫颈疾病就诊者一共240例。240例行HPV DNA分型检测和HPV E6/E7 mRNA检测，其中根据筛查结果有159例患者行组织病理学检查确诊。HPV DNA分型检测采用PCR扩增、导流杂交技术，HPV E6/E7 mRNA检测采用杂交捕获、信号放大技术。
　　2.采用自2014.9-2015.9在暨南大学附属第一医院行TCT、细胞DNA倍体分析和组织病理学检查的364例患者为研究对象，年龄为22y-72y。刷取宫颈细胞制作两张液基薄层片，常规细胞学诊断采用巴氏染色，细胞DNA倍体定量测定采用 Fe ulgen DNA染色。
　　3.选择于2011.6.10-2015.10.16行TCT和细胞DNA倍体筛查的9514例患者为研究对象。TCT和DNA倍体分析方法同第三章方法。采用TCT筛查、TCT联合DNA倍体分析平行诊断筛查和TCT联合DNA倍体分析系列诊断筛查策略。根据《2015广东医疗服务项目价格收费》定价标准估算TCT联合细胞DNA倍体分析的成本和价格。
　　结果:
　　1. HPV E6/E7 mRNA检测实验结果
　　1.1240例行HPV E6/E7 mRNA检测阳性患者为122例。HPV DNA检查阳性患者为195例。TCT检测的无效标本4例；NILM140例；ASCUS24例，ASC-H8例；LSIL22例；HSIL32例；宫颈癌10例。最后行组织病理学检查的患者159例，正常或慢性宫颈炎45例；CIN I级16例；CIN II级20例；CINⅢ级42例；宫颈浸润癌36例。
　　1.2在炎症/正常、CINⅠ级、CINⅡ级、CINⅢ级、宫颈浸润癌五组病理级别中 HPV E6/E7 mRNA检测和 HPV DNA分型检测的Kappa值分别是0.10、0.05、0.17、0.31、0.00，总体Kappa值为0.17（P=0.014）。
　　1.3 HPV E6/ E7 mRNA检测的敏感度为83.3％，HPV DNA分型检测为89.5%，差异具有统计学意义（χ2=1.829，P=0.176）；HPV E6/ E7 mRNA检测和HPV DNA分型检测的特异度分别是55.6%和11.1%，差异具有统计学意义（χ2=20.000，P<0.001）。HPV E6/E7 mRNA检测特异度明显高于DNA分型检测；两种检测的阴性预测值分别是56.8%和29.4%，差异不具有统计学意义（χ2=3.685，P=0.055）；阳性预测值分别为82.6%和71.8%，差异具有统计学意义（χ2=4.124，P=0.042）。HPV E6/E7 mRNA检测与病理诊断金标准之间的符合率为75.5%。HPV DNA分型检测为67.3%，差异无统计学意义（χ2=2.602，P=0.107）。
　　1.4 HPV E6/ E7 mRNA检测的ROC曲线下面积（AUC）为0.717，相应的标准误SE为0.046。P=0.000，95%置信区间为（0.627，0.807），HPV E6/ E7 mRNA检测的诊断临界值为1.045，敏感度为0.825，特异度为0.600。
　　2.细胞DNA倍体分析实验
　　2.1行细胞 DNA倍体分析、TCT并有组织病理学检测为金标准的研究对象共364例。细胞DNA倍体分析：阴性161例，可疑105例，阳性98例。364例行TCT检查：阴性165例。ASCUS有97例，ASC-H+有102例，包括ASC-H22例、LSIL45例、HSIL25例、AGC5例、宫颈癌4例、子宫内膜癌1例。组织病理学检查：正常8例，慢性宫颈炎197例，CINⅠ级36例，CINⅡ级31例，CINⅢ级52例，宫颈浸润癌38例，子宫内膜癌2例。
　　2.2在炎症/正常、CINⅠ级、CINⅡ级、CINⅢ级、宫颈浸润癌五组中细胞DNA倍体分析和TCT两种方法的Kappa值分别是0.052、0.161、0.037、0.420、0.475。两种检测方法的总体Kappa值为0.435（P<0.010）。
　　2.3细胞 DNA倍体分析和 TCT的敏感度分别为49.1%和50.9%，差异无统计学意义（χ2=0.038，P=0.846）；两种检测方法的特异度分别是90.2%和9.8%，差异不具有统计学意义（χ2=0.001，P=0.970）；细胞DNA倍体分析的阴性预测值为69.5%。TCT为70.2%，差异无统计学意义（χ2=0.005。P=0.943）；阳性预测值分别为79.6%（78/98）和79.4%，差异无统计学意义（χ2=0.000，P=0.991）。细胞DNA倍体分析与组织病理学诊断金标准之间的符合率为72.3%，TCT符合率为72.8%，差异无统计学意义（χ2=0.004，P=0.947）。
　　2.4 TCT联合细胞DNA倍体分析平行诊断敏感度为75.0%，特异度为80.9%；系列诊断敏感度为24.9%，特异度达到99.0%。
　　2.597例ASCUS病例，63例病理检查为炎症/正常，占67.0%。细胞DNA倍体分析结果为阴性，病理诊断为炎症/正常、CINⅠ级、CINⅡ级、CINⅢ级和宫颈浸润癌的分别是86.0%、7.0%、0.0%、7.0%、0.0%，总的病理阳性率为14.0%；细胞DNA倍体分析结果为可疑阳性，病理诊断为以上五组分别是54.8%、9.7%、16.1%、16.1%、3.2%，总的病理阳性率为45.2%；细胞DNA倍体分析结果为阳性，病理诊断为炎症/正常、CINⅠ级、CINⅡ级、CINⅢ级和浸润癌的分别是47.8%、17.4%、13.0%、17.4%、4.3%，总的病理阳性率为52.2%。
　　2.6细胞DNA倍体分析的AUC为0.763，相应的SE为0.026。P=0.000，95%置信区间为（0.711，0.812），细胞 DNA倍体分析的诊断阈值为1.5，敏感性为0.792，特异度为0.624。TCT的AUC为0.716。SE为0.028；P=0.000，95%置信区间为（0.661，0.772），TCT的诊断阈值为2.5，敏感性为0.509，特异度为0.898。细胞DNA倍体分析和 TCT的AUC比较，差异不具有统计学意义（Z=1.230。P=0.219）。
　　3. TCT联合细胞DNA倍体筛查不同策略的成本效果分析
　　3.19514例纳入研究的患者行细胞DNA倍体定量分析和TCT宫颈筛查，细胞DNA倍体定量分析中8445例阴性，可疑有527例，阳性共有98例，有444例为“无效或受干扰结果”。TCT检查中8851例阴性，184例ASCUS，22例ASC-H，5例AGC，44例LSIL，24例 HSIL，7例癌，377例无效标本，所有 TCT检查病例受各种因素干扰的结果或无结果共有609例。根据筛查结果行阴道镜及活检的患者中 TCT阳性102例，ASCUS即可疑阳性共有97例，细胞DNA倍体分析阳性的有98例，可疑阳性的有105例。
　　3.2筛查中 DNA倍体分析444例为“无效或受干扰结果”。TCT609例。DNA倍体定量分析和TCT检查受干扰率分别是4.67%和6.40%，两组结果经卡方检测，受干扰率差异具有统计学意义（χ2=27.37，P<0.001）。
　　3.39514例研究对象进行三种筛查策略的成本效果分析。TCT筛查：总的费用为2069684元，81例病理结果确诊为宫颈病变阳性，每例患者成本为25551.7元。TCT联合DNA倍体分析平行诊断筛查策略：总费用为3513137元，171例病理结果确诊为宫颈病变阳性，每例患者成本为30026.8元。TCT联合DNA倍体分析系列诊断筛查策略：总费用2110814元，100例病理结果确诊为宫颈病变阳性，每例患者成本为21108.1元。细胞DNA倍体分析联合TCT系列诊断筛查策略：总费用1651309元，113例病理结果为阳性，每例患者成本为14613.4元。
　　3.4 TCT联合 DNA倍体分析平行诊断较 TCT策略的增量成本效果比为40095.9元/例。TCT联合DNA倍体分析系列诊断较TCT策略的增量成本效果比为2164.5元/例。细胞DNA倍体分析联合TCT系列诊断较TCT策略的增量成本效果比为－13074.2元/例。
　　结论:
　　1. HPV E6/E7 mRNA检测实验
　　1.1 HPV E6/E7 mRNA检测对宫颈病变诊断的特异度和阳性预测值明显高于HPV DNA分型检测。
　　1.2 HPV E6/E7 mRNA检测对无宫颈病变患者诊断符合率高于HPV DNA分型检测。
　　1.3 HPV E6/E7mRNA检测可用于宫颈病变的初步筛查。
　　2.细胞DNA倍体分析实验
　　2.1细胞DNA倍体分析对ASCUS具有良好的分流效果。
　　2.2 TCT联合细胞DNA倍体分析平行筛查提高了对宫颈病变诊断的敏感度；TCT联合细胞DNA倍体分析系列筛查可提高对宫颈病变诊断的特异度。
　　2.3细胞DNA倍体分析技术对宫颈病变的判断均具有良好的诊断价值。
　　3. TCT联合细胞DNA倍体筛查不同策略的成本效果分析
　　3.1 TCT检测结果受干扰率高于细胞DNA倍体分析；
　　3.2细胞DNA倍体分析可用于初筛，其联合TCT系列诊断筛查策略具有明显的经济卫生学优势。

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英文摘要

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前言

1宫颈癌的发病机制

2 宫颈癌的一线筛查方法

3 宫颈癌筛查现状

4 HPV E6/E7 mRNA技术的应用

5 宫颈细胞DNA倍体定量分析技术及其价值

第一章 HPV E6/E7 mRNA检测在宫颈病变筛查中的诊断价值

1引言

2实验对象和方法

3 统计学方法

4结果

5讨论

6本章研究不足之处

7结论

第二章细胞DNA倍体分析在宫颈病变筛查中的诊断价值

1引言

2对象和方法

3统计学方法

4结果

5讨论

6本章不足之处

7结论

8附图

第三章TCT和细胞DNA倍体筛查方案的成本效果分析

1引言

2对象与方法

3统计学方法

4结果

5讨论

6结论

参考文献

中英文对照索引

在校期间发表论文

致谢