TACE联合门静脉腔内治疗技术对肝癌门静脉癌栓临床疗效的回顾研究

摘要

目的：
　　本课题通过回顾性分析66例肝癌合并门静脉癌栓患者的三期增强CT/MRI影像学特点，并与首次行TACE治疗时的肝动脉DSA特点进行对照，评价门静脉癌栓的动脉供血特征，为合并门静脉癌栓的肝癌患者行肝动脉TACE治疗提供影像学依据。分析TACE联合门静脉癌栓腔内治疗结果，试图寻找肝癌并门静脉癌栓的新的综合介入治疗方法，评价其临床疗效及安全性，以期使肝癌合并门静脉癌栓的治疗效果得到显著提高。
　　方法：
　　回顾性分析深圳市中医院近3年5个月期间（2012年6月-2015年11月）66例原发性肝癌并门静脉癌栓患者的临床资料及增强CT/MR和肝动脉DSA等影像学资料，观察增强CT/MR图像上门静脉癌栓的强化特点，门静脉癌栓造成的肝脏血流灌注改变;66例患者中男性50例，女性16例，年龄29岁-72岁，中位年龄47.5岁。66例患者根据介入治疗方法的不同分为两组:对照组为单纯TACE治疗组（n=35例），研究组为TACE联合门静脉腔内治疗组（n=31例）。门静脉腔内治疗组包括门静脉支架植入术，门静脉腔内125I粒子条植入术和门静脉腔内射频消融术等腔内治疗技术。66例患者首次介入治疗均采用TACE治疗，随后均间断进行TACE治疗。研究组在首次TACE治疗后一周进行门静脉腔内治疗，采用彩超和DSA联合引导下经皮穿刺门静脉入路，施行相应的腔内治疗操作。统计两组患者的临床资料、治疗的技术成功率、并发症、治疗后的临床疗效、实验室检查结果、生存状况和不良反应。重点观察门静脉癌栓行TACE治疗后其内碘油沉积情况，TACE联合门静脉腔内治疗后门静脉血流再通情况和肝功能改善程度。统计学方法包括计数资料用卡方检验，计量资料用t检验;生存率用Kaplan-meier法计算，使用Log-Rank进行统计学比较。
　　结果：
　　1.比较两组的临床资料（包括患者年龄、性别、肝功能分级、肿瘤的位置、数目、大小、门静脉癌栓分布等）无明显差异(P＞0.05)。
　　2.66例肝癌合并门静脉癌栓的患者增强CT/MR显示门静脉癌栓的强化特点为门静脉腔内出现不规则充盈缺损，强化程度不一，癌栓内及其周围可见网状供血动脉，并可见肝门周围杂乱侧枝循环;肝动脉DSA特点为肝门区条纹状、雪花状不规则肿瘤染色影，门静脉内癌栓性充盈缺损，门静脉管腔狭窄，完全闭塞者门静脉未见显影，门脉主干走行区见海绵样静脉显影（门脉海绵样变）。门静脉癌栓血管丰富时可显示肝动脉-门静脉瘘。增强CT/MR与DSA有很好的相关性，肝动脉DSA更能够直观地显示门静脉血流的速度，门静脉癌栓所致的门静脉侧枝循环，肝动脉向癌栓供血以及肝动脉-门静脉瘘等。TACE治疗后门静脉癌栓内均可见碘油沉积，但碘油密度差别较大，碘油的密度与癌栓供血动脉分支超选择插管的成功率有关，也与是否存在肝动脉-门静脉瘘有关。
　　3.66例患者均接受了平均2.5次的TACE治疗，结果显示TACE对原发癌灶及门静脉癌栓均有明确的疗效，治疗后肝功能损害能够在2周左右恢复到术前的水平，说明肝癌合并门静脉癌栓患者对TACE治疗具有较好的耐受性。
　　4.31例肝癌合并门静脉癌栓的患者采用彩超联合DSA电视透视引导行门静脉分支穿刺均获得成功，导丝、导管等介入器材能够顺利通过门静脉癌栓段进入肠系膜静脉或脾静脉。31例患者中进行门静脉支架植入15例、门静脉支架植入联合125I粒子条植入9例、门静脉支架植入联合门静脉癌栓射频导管消融治疗7例。经皮穿刺门静脉腔内治疗后即时门静脉主干血流通畅，门静脉分支血流灌注明显改善，门静脉期肝实质造影剂染色程度增加，染色范围扩大。治疗后肝功能改善显著。
　　5.统计两组患者的生存情况，结果显示，研究组患者中位生存期12.4个月，术后0.5、1、2年生存率分别为77.4％、58.1％、29％;而对照组患者的中位生存期7.6个月，术后0.5、1、2年生存率分别为57.1％、40％、11.4％，两组生存率比较，差异具有显著性（P＜0.05）。
　　结论：
　　1.本回顾性研究显示，肝癌合并门静脉癌栓患者中，癌栓与肝脏原发灶一样为富血管性的，主要是肝动脉分支供血，十二指肠动脉分支常常参与门静脉癌栓的供血。
　　2.肝癌合并门静脉癌栓行TACE治疗后，癌栓内可见碘油沉积，说明TACE治疗对门静脉癌栓同样有治疗作用，门静脉癌栓不是TACE治疗的禁忌症。
　　3.经皮穿刺门静脉腔内治疗技术成功率高，可以即时开通门静脉主干血流，有助于肝功能的恢复。TACE联合门静脉腔内治疗可以一定程度上提高患者的生存率，TACE联合门静脉腔内治疗对于原发性肝癌并门静脉癌栓的临床疗效较单纯TACE治疗显著。
　　4.本研究是回顾性研究且病例数量有限，随访时间尚短，两者疗效的比较仍需大样本、多中心、随机对照的前瞻性研究以验证及完善其科学性。

目录

声明

摘要

引言

第一部分 文献研究

一、现代医学对门静脉癌栓的认识

(一)门静脉癌栓的形成机制

(二)门静脉癌栓的生物学特性

(三)门静脉癌栓的分型

(四)门静脉癌栓的诊断

二、门静脉癌栓的介入治疗方法

(一)经肝动脉化疗栓塞术(TACE)

(二)TACE联合门静脉支架植入治疗

(三)门静脉支架植入联合125I粒子条植入

(四)门静脉支架植入联合癌栓射频导管消融治疗

三、原发性肝癌并门静脉癌栓治疗发展趋势

第二部分 临床研究

一、资料与方法

(一)临床资料

(二)分组

(三)治疗方法

(四)随访

(五)临床疗效的评价

(六)统计学分析

二、结果

(一)临床一般情况的比较

(二)肝内原发肿瘤及癌栓疗效的评估

(三)术后血清AFP变化情况

(四)术后生存率比较

(五)术后并发症的评价

三、讨论与分析

(一)肝癌并门静脉癌栓的病理基础及对预后的影响

(二)门静脉癌栓的血液供应研究及TACE对门静脉癌栓的疗效

(三)经皮穿刺门静脉腔内介入治疗的理论基础

(四)原发性肝癌并门静脉癌栓综合介入治疗分析

(五)存在的不足

结语

参考文献

附录

致谢