儿童室间隔缺损心内直视修补术临床路径的变异因素研究

摘要

临床路径(Clinical pathway，CP)作为一种新的质量一效益型医疗管理模式，以缩短患者住院日、降低住院费用、提高患者满意度为主要目的，符合我国“以较低廉的费用，提供优质服务，满足患者基本医疗需求”的医疗卫生体制改革目标。通过科学、客观的方法对临床路径流程进行管理、分析可以规范医疗服务人员的诊疗行为，优化诊疗服务措施，提高医疗安全质量，减少资源浪费，使患者、医院和社会三方受益，是当今医院质量管理领域的重要发展趋势和研究方向之一。
　　但是由于不同患者的个体差异和疾病的发展变化，以及各地区医疗资源分布的不均衡，现实中各个医疗机构采用的诊疗流程不可能完全相同，与标准化的临床路径流程总会产生偏差，即发生变异(Variation)。国外临床路径应用与研究处于相对成熟的阶段，长期的实践和多项研究都表明，变异因素的分析管理是临床路径模式的关键步骤和重要组成部分。因此，对变异事项进行统计归类、分析和整改，是临床路径质量管理的重要内容之一，也是保证临床路径能够得到深度推广和持续改进的有效途径。
　　目的：分析本单位儿童室间隔缺损心内直视修补术现在采用的诊疗路径与卫生部标准临床路径之间的差异，确定该病种临床路径在实施过程中可能出现的各类变异因素；根据变异因素的可控程度及来源，提出改进意见和建议。
　　方法：
　　1.通过文献检索法、内容分析法进行临床路径模式的理论知识回顾，了解临床路径及临床路径变异分析的研究进展、存在的问题，为后期病历信息的量性分析积累理论基础。
　　2.对172例在体外循环下行室间隔缺损修补术的患儿病历进行回顾性调查，提取患儿基本信息和诊疗资料，通过内容分析方法进行资料量化整理、分析，将主要数据资料与卫生部临床路径信息进行对比，筛选病例。
　　3.使用SPSS17.0软件对患儿基本诊疗信息进行一般性描述；通过单因素方差分析、Mann-Whitney U检验、Kruskal-Wallis检验确定主要变异因素；对主要因素进行多元逐步回归分析；P<0.05为筹异有统计学意义。
　　结果：
　　1.国内有关临床路径变异分析的研究起步较晚，总体尚处于起步阶段，变异分析的研究方法相对单一，且大部分集中于外科常见病种。儿科领域临床路径的变异分析研究鲜见报道，多数为患儿家长健康教育路径或临床护理路径的设计、实施经验总结。
　　2.课题共入选病历172份，无变异者62例，占36.05％；有变异者110例，占63.95％，其中正性变异3例，负性变异107例。负性变异中53.64％与患儿有关，22.73％与医务人员相关，14.54％与医院系统相关，9.09％受上述因素交互影响。
　　3.儿童室问隔缺损修补术临床路径的单因素分析结果
　　(1)患儿的年龄、体重、入院时情况、有无次要诊断、术后恢复天数、术后ICU时间、使用抗生素天数、术中输液量、有无术后并发症等9个因素对患儿住院总费用的影响有统计学意义(P<0.05)。
　　(2)患儿的年龄、体重、入院时情况、有无次要诊断、术前评估天数、主刀医师、术后恢复天数、术后ICU时间、使用抗生素天数、术中输液量、有无术后并发症等11个因素对患儿住院总天数的影响有统计学意义(P<0.05)。
　　(3)上述因素均可视为儿童室间隔缺损心内直视修补术临床路径的变异相关因素。
　　4.儿童室间隔缺损修补术临床路径的多元逐步回归分析结果
　　(1)使用抗生素天数和术后恢复天数，这两个变量与先天性室间隔缺损患儿住院总费用的线性关系最强，即可以通过使用抗生素天数和术后恢复天数对住院患儿的住院总费用进行估计和预测，其回归方程为：住院总费用=18577.284+3155.991×使用抗生素天数+3288.384×术后恢复天数。
　　(2)使用抗生素天数、术前评估天数和年龄，这三个变量与先天性室间隔缺损患儿住院总天数的线性关系最强，即可以通过使用抗生素天数、术前评估天数和患儿年龄对住院患儿的住院总天数进行估计和预测，其回归方程为：住院总天数=10.710+1.718×使用抗生素天数+2.059×术前评估天数-1.441×年龄。
　　结论：
　　1.本单位儿童室间隔缺损修补术诊疗流程中变异事项发生率较高，应细化完善儿童室间隔缺损修补术临床路径文本，制定严格的准入及退出标准；加强科室人员培训力度，提高医务人员的技术水平，并加强其应用临床路径的主动意识，增加各学科和各职能部门问的协调配合性；加强对患儿及家属的临床路径知识宣教，增加患者入径或出径的依从性。
　　2.抗生素使用天数对VSD患儿的住院总费用、住院总天数均有显著性影响，且存在共线性关系；抗生素使用不规范也是引起临床路径实施过程中负性变异发生的原因之一。应按照《抗菌药物临床应用指导原则》和卫生部儿童室间隔缺损修补术临床路径的要求控制诊疗过程中抗生素使用情况。
　　3.三岁以上患儿中，仅7.58％的患儿住院总费用≤2.5万，符合卫生部临床路径标准，另92.42％的患儿住院总费用>2.5万。因此建议在优化诊疗流程的基础上，根据本地区、本机构实际情况重新进行测算。
　　4.应建立健全临床路径的管理机制，成立专家小组等，指导临床路径的制定、修正和实行，制定严格的入径和出径标准，减少抗生素使用天数、术前评估天数、术后ICU时间等可控性因素对诊疗流程的影响。