全盆ProliftTM重建术与腹腔镜阴道-骶骨固定术临床疗效的比较

摘要

【研究背景】盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse，POP)主要是因为盆底支持结构薄弱,盆腔脏器失去盆底支撑发生脱垂移位引起的一组妇科疾病，常见于中老年妇女，随着人口老龄化的发生和人们生活质量的提高，POP日益受到人们的关注，其发病率亦逐年升高，研究表明50岁以上女性大约50％有不同程度的POP,严重影响中老年女性生活质量和身心健康，为社会带来沉重的经济负担，已经成为全球范围内的社会卫生问题。美国研究表明妇女一生可能因脱垂或尿失禁而接受手术治疗的机率为11% to 12%，其发病率逐年升高，大多数POP妇女表现是症状性脱垂，主要是因为盆底支持结构的多种缺陷，而且多数需要通过修复手术缓解症状。盆底修复手术术式繁多，传统的盆腔器官脱垂修复手术主要包括：针对前盆腔缺陷采用的阴道前壁修补术、阴道旁修补术；顶端脱垂采用的阴式全子宫切除术、曼彻斯特氏手术、后穹窿成形术、宫骶韧带悬吊术、骶棘韧带悬吊术等；后盆腔缺陷采用经阴的阴道后壁或直肠膨出修补术、特定部位缺陷修补术、阴道后壁桥式缝合术、会阴体重建术等。对于高龄、手术耐受性差的重度子宫脱垂或穹隆脱垂患者，则采用阴道封闭术。但是，传统手术的问题逐渐突出，主要包括:扭曲或者损害了解剖结构；未能给予阴道顶端足够的支持，发生术后阴道前壁或后壁或阴道穹窿脱垂的复发。Olsen et al报道：大约29%的患者需要再次手术；阴道缩窄影响性功能，且阴道封闭术患者术后丧失了性生活的条件，影响了患者的生活质量，给患者带来了心理负担。随着对盆底解剖认识的深入，新理论的提出，新的手术器械的应用，特别是当前大量人工合成和生物替代补片的应用，盆底修补与盆底重建手术方式较传统手术方式不断改进，补片功能是紧固周围组织，或者替代缺陷组织及“搭桥”作用，要求能保持解剖正常位置和筋膜弹性，适应邻近器官（膀胱、阴道及直肠）活动。其疗效较传统的手术有明显的优势，补片的盆底修复手术解剖治愈率为79%-100%。目前常用的手术方式包括腹腔镜下阴道骶骨固定术、阴道前、后壁补片修补术、经阴道后路悬吊带术、全盆ProliftTM重建术、Prosima修复系统全盆底重建手术、阴道-骶骨固定术等，根据盆底整体理论，微创技术的日益成熟，POP盆底重建手术遵循的原则：微创、改善解剖结构的同时改善盆底功能、最终以改善患者的生活质量为目的。目前比较有代表性的术式为全盆 ProliftTM重建术和腹腔镜下子宫/阴道-骶骨固定术，但国内外关于两种术式治疗盆底器官功能疗效比较少，并且以往的研究关注焦点手术解剖学疗效，然而本研究对术后患者长期随访，不仅关注解剖学疗效，还关注功能学疗效及远期并发症情况。
　　【研究目的】1.评价应用ProliftTM全盆重建术治疗中-重度POP患者（包括子宫脱垂、阴道前壁脱垂、阴道后壁脱垂、阴道穹窿脱垂）的疗效性和安全性，比较保留子宫与不保留子宫全盆prolift重建术的疗效，分析不同时间段全盆prolift重建术疗效与并发症情况。
　　2.评价腹腔镜阴道-骶骨固定术（Laparoscopic sacral colpopexy LSC）治疗中-重度 POP患者（包括子宫脱垂、阴道前壁膨出、阴道后壁膨出）的疗效性和安全性。
　　3.比较ProliftTM全盆重建术和与LSC手术治疗中-重度POP患者的疗效性、安全性。
　　【材料与方法】1研究对象选择2008年1月～2011年3月因盆底器官脱垂中-重度在广州医学院第一附属医院妇科行全盆ProliftTM重建术的所有患者(TVM组)（81例），行腹腔镜阴道-骶骨固定术的所有患者（LSC组）（40例）进行临床定期随访。
　　2、研究指标
　　2.1、围手术期参数：麻醉方式、手术时间、出血量、最高体温、发热天数、残余尿、术后保留尿管天数、术后残余尿小于100ml的天数、术后住院天数，围手术期相关并发症。
　　2.2、术后随访疗效指标
　　2.2.1、主观症状评价主观治愈率
　　2.2.2、妇科检查
　　2.2.3、POP-Q评分评价客观治愈率
　　2.2.4、中文验证过的生活质量问卷,包括以下问卷表：
　　（1）盆底器官脱垂/尿失禁对性功能影响问卷简表12（Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Function Questionnaire PISQ-12，A级）；
　　（2）尿失禁生活质量影响问卷（Incontinence Quality of Life，I-QOL，A级）；
　　（3）手术后病人对自身改变的总体印象评分（Patient Global Impression of Improvement，PGI-C，A级）；
　　（4）盆底功能障碍问卷简要版-20盆底功能障碍疾病相关问卷（pelvic floor distress inventory short form20,PFDI-20，B级），该问卷主要由三部分组成：脱垂对患者生活质量的影响（pelvic organ prolapse distress inventory，POPDI6，B级）；肠道脱垂相关影响（colorectal anal distress inventory8，CARDI8，B级）；排尿相关症状的影响（urinary distress inventory6，UDI6，B级）。
　　2.2.5、记录任何时期的并发症及处理，术后新发生的盆腔器官膨出及部位，手术部位复发及后续治疗等。
　　3、研究方法
　　3.1、分析TVM组的围手术参数、以及术中、术后并发症。术后疗效评估：以主观症状的改善评价主观治愈率，客观治愈率以 POP-Q评分作为标准，手术成功的定义是手术部位ICS POP-Q分期0期或I期，并且不需要进一步干预；术后6周以后手术部位ICS POP-Q分期II期及以上为复发。患者术前与术后生活质量情况评价：采用PFDI-20（包括POPDI-6、CRADI－8、UDI-6）、PISQ-12、I-QOL。患者对手术的整体满意度采用PGI-C。
　　3.2、分析LSC组的围手术参数、以及术中、术后并发症。评价方法及指标与TVM组一致。
　　3.3、比较TVM组与LSC组围手术期各参数、客观治愈率、主观治愈率、术后生活质量情况及并发症等，进一步评价两种术式的疗效性和安全性差异。
　　4、统计学方法采用SPSS17.0软件进行数据分析，对于计量资料先进行Skewness-Kurtosis检验是否符合正态分布，符合正态分布的计量资料用均值及标准差（x±s）表示，术后与术前基线水平相比采用配对t检验；非正态分布的计量资料表示为中位数（最小值-最大值），采用Mann-Whitney检验比较有无差异；计数资料表示为率或百分比，率的比较采用χ2检验或Fisher精确概率检验法。
　　【结果】1、全盆Prolift重建术治疗中-重度盆腔器官脱垂术后的疗效
　　1.1、围手术期各参数平均手术时间90（50-150）min，术中失血85（40-230）ml，术后停留尿管时间5（3-30）天，术后住院天数7（4-18）天，暂时性尿潴留7例，术中无1例膀胱、直肠损伤；术中输血1例（术前血红蛋白78g/L，术中出血230ml，予输入2个单位红细胞治疗）；术后3天内体温超过38.5℃4例，会阴瘀斑3例，会阴阴疼痛3例。
　　1.2、术后随访
　　1.2.1、随访时间13～51（26.4±11.57）月，术后13个月以上的患者随访结果：随访的患者共81例，主观治愈率100%，客观治愈率100%；术后24个月以上的患者随访结果：该组患者共56例，主观治愈率100%，客观治愈率为98.22%，其中1例患者术后35月时出现阴道前壁脱垂Ⅱ期、阴道顶端脱垂Ⅱ期，但患者无自觉症状，主观治愈率100%。
　　1.2.2、术后 POP-Q评分、PFDI-20、I-QOL问卷评分较术前显著改善，(PISQ-12)问卷评分有统计学差异，性生活术前略有提高，术后PGI-C问卷提示：76例（76/81，93.82%）非常满意。其中保留子宫组与子宫切除组的全盆Prolift TM,术前 POP-Q评分、PFDI-20、I-QOL、PISQ-12问卷评分比较均无统计学差异（P>0.05）,保留子宫组术后C点（-6.61±1.54），子宫切除者C点（-7.07±0.77），两组术后C点比较有统计学差异（P<0.05），子宫切除组术后C点更高;术后其余POP-Q测量值，两组比较无统计学差异（P>0.05）;两组术后PFDI-20、I-QOL、PISQ-12问卷比较无统计学差异（P>0.05）。全盆Prolift TM术后随访13个月以上组与术随访后24个月以上组，两组术后 POP-Q评分、PFDI-20、I-QOL、PISQ-12问卷评分比较均无统计学差异（P>0.05）。
　　1.2.3、术后并发症术后4周内新发轻度急迫性尿失禁5例；新发压力性尿失禁9例（其中8例轻度，1例中度）；术前诊断轻度压力性尿失禁7例，未行抗尿失禁手术，术后 SUI症状改善；网片外露6例，均在门诊予外露网片清除，未出现再次网片外露；网片挛缩5例，新发轻度性交疼痛3例，术后6月出现轻度粪失禁1例。
　　2、腹腔镜阴道-骶骨固定术治疗中-重度盆腔器官脱垂术后的疗效
　　2.1、围手术期各参数平均手术时间117.5（50-150）min，术中失血80（35-200）ml，术后停留尿管时间4（2-6）天，术后住院天数7（4-11）天，术中无1例膀胱、直肠损伤、术中无输血，暂时性尿潴留3例，发热1例，会阴瘀斑2例，会阴疼痛1例。
　　2.2、术后随访
　　2.2.1、疗效评估：随访时间13～51个月（均数24.1±11.57月），主观治愈率97.5%，客观治愈率为100%，1例患者术后13月自觉阴道异物脱出，该患者术后13月POP-Q评分无复发，考虑心因素。
　　2.2.2、术后评估：术后POP-Q测量值（除TVL外）较术前比较均有显著统计学差异（P<0.001）,术后PFDI-20、I-QOL、PISQ-12问卷评分较术前显著改善（P<0.001），性生活质量较术前显著提高，术后PGI-C问卷提示：38例（38/40，95%）非常满意。
　　2.2.3、术后并发症术后4周内新发轻度急迫性尿失禁2例；新发压力性尿失禁4例；4例术前轻度压力性尿失禁,未行抗SUI手术,术后SUI症状改善。网片外露5例，其中1例雌激素软膏治疗后好转，3例在门诊予外露网片清除术，其中1例术后半年网片再次外露，予静脉麻下行再次外露网片清除术；网片挛缩1例；新发轻度性交疼痛2例；术后均未出现粪失禁。
　　3.TVM组与LSC组疗效比较
　　3.1、术前资料比较
　　3.1.1、一般资料TVM组年龄为64.9±9.65（43-83）岁，LSC组患者年龄53.80±7.75(28-71)岁,有统计学差异(P<0.05),LSC组较TVM组患者年龄偏小；TVM组产次为3.33±1.57（1-8）次，LSC组患者的产次为1.67±1.36（0-6）次，有统计学差异(P<0.05)，LSC组与 TVM组既往有盆腔手术史的患者人次比较有统计学差异（P<0.05），LSC组既往有盆腔手术史患者人次多，其他临床资料TVM与LSC两组比较（P>0.05），无统计学差异。
　　3.1.2、两组术前POP-Q评分及生活质量问卷评分比较TVM组和LSC组两组术前POP-Q评分比较无统计学差异。两组术前PFDI-20、（I-QOL）、PISQ-12）问卷评分无统计学差异（P>0.05）。
　　3.2、围手术期各参数TVM组手术时间90（50-150）min，显著短于LSC组的117.5（60-160）min(P<0.001)。TVM组术中出血为85ml（40-230 ml），LSC组的80（35-200）ml,两组间有统计学差异(P<0.05),TVM组的出血量少于LSC组；平均住院日、停留尿管天数、围手术期并发症两组间无统计学差异(P>0.05)。
　　3.3、术后随访
　　3.3.1、TVM组主观治愈率100%（81/81），客观治愈率为98.22%（80/81））,术后1例II期复发，患者无症状。LSC组主观治愈率为97.5%(39/40),客观治愈率100%（40/40），两组主客观治愈率均无统计学差异（P>0.05）。两组术后POP-Q评分比较：TVM组Aa（-2.18±1.21），LSC组Aa（-2.5±0.96)，两组术后Aa点比较，有统计学差异（P<0.05），TVM较LSC对Aa点的解剖复位更好；TVM组C点、TVL分别为（-6.75±1.40、7.97±0.54），LSC组C点、TVL分别为（-7.34±0.65、8.27±0.56），两组间术后的C点和TVL比较，均有统计学差异（P<0.05），LSC较TVM组对阴道顶端支持更好；TVM组与LSC组两组术后Ba点、D点、Ap点、Bp点、gh及Pb数值均无统计学差异（P>0.05）。
　　3.3.2、TVM组和LSC组两组术后问卷评分比较：TVM组POPDI-6、PISQ-12分别为（5.7±7.8、31.24±1.46）,LSC组POPDI-6、PISQ-12（4.06±5.6、36.03±0.601），两组术后POPDI-6、PISQ-12 问卷评分比较，均有统计学差异（P<0.05），LSC组较TVM组改善盆腔脱垂症状及提高性生活质量疗效更好；TVM组CRADI-8为（5.1±8.1），LSC组CRADI-8（7.49±5.95），两组术后CRADI-8问卷评分比较，有统计学差异（P<0.05），TVM组较LSC组两组改善肠道脱垂症状疗效更好。两组术后PFDI-20、UDI-6、I-QOL问卷评分无统计学差异（P>0.05）。
　　3.3.3、TVM组与LSC组两组术后尿失禁均能得到改善，LSC组9例（9/40，22.5%）患者术后尿失禁改善,TVM组7例（7/81，8.64%）患者术后尿失禁改善,两组比较有统计学差异（P<0.05）。两组围手术期及远期并发症无统计学差异（P>0.05）。
　　【结论】1.全盆prolift重建术对≥Ⅲ期POP患者有良好的解剖及功能疗效的改善度，主观治愈率达98.22%，客观治愈率100%。全盆prolift重建术中是否保留子宫不影响术后盆底解剖恢复及术后生活质量改善度，且子宫切除不增加网片的外露率。但保留子宫的全盆prolift重建术手术时间短，可降低患者围手术期的风险。
　　2.LSC对患者创伤小，术后主观治愈率97.5%，客观治愈率100%，围手术期并发症发生率低，能显著提高患者术后的生活质量，术后性生活满意度和手术的满意度优于全盆prolift重建手术。
　　3.全盆prolift重建术较LSC时间短、出血少，阴道前壁远端的解剖学复位效果优于LSC，适合于年龄相对大的患者。LSC较全盆Prolift重建术微创、恢复快，对阴道顶端的支撑优于全盆prolift重建术，能维持正常阴道长度，术后性生活满意度更高，尤其适合相对年轻的患者。
　　4.全盆prolift重建术和LSC均能显著改善盆腔器官脱垂患者的下尿路症状。

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中英文对照词汇表

中文摘要

英文摘要

前言

资料与方法

1 研究对象

2. 研究方法和研究指标：

3． 手术方法

4．术后处理

5．研究工具

结果

1 全盆Prolift 重建术治疗中-重度盆腔器官脱垂术后的疗效

2. 腹腔镜阴道-骶骨固定术治疗中-重度盆腔器官脱垂术后的疗效

3. TVM与LSC两组术后疗效的比较

讨 论

1. 盆底功能障碍性疾病的流行病学研究

2. 盆底功能性解剖及其理论基础

3. 盆底重建术是否联合抗压力性尿失禁手术

4. 全盆底Prolift重建手术并发症

5. LSC研究

结论

参考文献

附 图

致谢

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