乳腺癌淋巴引流途径及内乳淋巴结切除术的临床研究

摘要

上世纪80年代初发表的乳腺癌治疗的长期随访结果表明扩大根治术不能提高病人的长期生存率和无病生存率，导致扩大根治术在临床上几乎被废弃。至今乳腺癌的分期和治疗多仅依据腋窝淋巴结病理状态。内乳淋巴结病理状态和腋窝淋巴结同样是乳腺癌病人重要的预后指标，也是辅助治疗的重要依据之一，但20多年来内乳淋巴结病理状态在临床上常被忽视，而缺乏直接的内乳淋巴结病理状态，可使腋窝淋巴结(-)/内乳淋巴结(-)升期为腋窝淋巴结(-)/内乳淋巴结(+)而导致病人接受不必要的化疗或放疗，亦可使腋窝淋巴结(-)/内乳淋巴结(+)降期为腋窝淋巴结(-)/内乳淋巴结(-)而失去了化疗或放疗的机会。对内乳区的放疗应针对内乳区有转移的病人，但目前缺乏简便获取内乳淋巴结供病理确诊的手术方式，仅依据腋窝淋巴结病理状态确定的治疗方案，难免存在治疗过度或不足而不能到达个体化治疗的目的。在前哨淋巴结的概念引入乳腺癌的外科治疗后，内乳淋巴结的病理状态在乳腺癌治疗、预后中的价值再次受到关注；乳腺淋巴引流的理论是在尸体上注射核素(非生理条件)的基础上获得的，而前哨淋巴结活检须在活体上进行，当以核素示踪法定位前哨淋巴结时，示踪剂注射不同部位其内乳区核素聚集点(热点)的出现率有较大差别，加之对内乳淋巴结活检缺乏简便的手术入路，导致了对该区前哨淋巴结活检的争议。腋窝前哨淋巴结活检假阴性的发生表明现有乳腺淋巴引流理论存在不足，解决这些问题，需要重新认识乳腺淋巴系统解剖和生理功能。本研究用淋巴闪烁显像动态观察乳腺淋巴引流途径，观察乳腺淋巴管解剖，探索简便获取内乳淋巴结的手术入路，确定腋窝、内乳区淋巴结病理状态，对动态观察所见乳腺淋巴引流途径进行验证，探讨乳腺淋巴管解剖的特点。 实验方法和主要结果 1.乳腺癌淋巴引流途径的临床观察 133例乳腺癌病人接受核素示踪剂联合注射法：取99mTc-Dx2mCi/1.5ml平均注射于肿瘤周围12、3、6、9点的腺体实质内和肿瘤被覆的皮下共5点；另取2mCi99mTc-Dx平均注射于肿瘤相应部位的健侧乳腺腺体内实质和皮下。33例病人接受皮下注射法：取99mTc-Dx2mCi/1.5ml注射到与肿瘤相同象限的乳晕区皮下，取2mCi/1.5ml99mTc-Dx注射至健侧相同部位的乳晕皮下。动态观察乳腺淋巴引流途径。以首先出现的核素聚集点或与淋巴管相连的核素聚集点或同时出现的腋窝外核素聚集点以及唯一出现的核素聚集点均为前哨淋巴结，并体表定位。 结果：①99mTc-Dx能迅速显示淋巴管和淋巴结。除1例乳腺内侧皮下的淋巴管环绕乳晕引流到腋窝外，乳腺淋巴均直接向腋窝或内乳区引流。②联合注射法仅显示内乳区淋巴引流途径患侧12.0％、健侧5.3％(P＜0.05)，患侧内乳区淋巴引流总的显像率47.3％、健侧为25.6％(P＜0.01)；仅显示腋窝区淋巴引流患侧为37％、健侧54.8％(P＜0.01)，腋窝引流总的显像率患侧76.7％、健侧75.2％(P＞0.05)。示踪剂皮下注射法仅显示内乳区淋巴引流患侧12.1％、健侧3％(P＜0.05)，总的内乳区淋巴引流显像率患侧33.3％、健侧18.2％(P＜0.05)；仅显示腋窝区淋巴引流患侧为54.5％、健侧60.6％(P＞0.05)，腋窝淋巴引流总的显像率患侧75.8％、健侧78.8％(P＞0.05)。③两侧乳腺淋巴引流途径一致的有43例(25.9％)。④乳腺任何部位的淋巴均可引向内乳区(外上象限为37.1％，内上象限为50％，其他象限内乳区淋巴引流为48.7％)，乳腺内侧淋巴也可引流到腋窝。乳腺淋巴引流可直接流向锁骨下、锁骨上和肝脏。⑤腋窝区首先出现的核素浓聚点体表定位显示均位于低位腋窝淋巴结(Ⅰ组，胸大肌外侧缘和第二肋骨的交汇点周围)。 2.切除内乳淋巴结的技术探讨 2.1经肋间隙内乳(前哨)淋巴结活检的探讨 159例乳腺癌病人均接受不同术式的根治术+经肋间隙内乳淋巴结活检术。术中测量胸骨外缘距胸廓内动脉的距离和肋软骨间隙的宽度，记录内乳淋巴结的部位。结果①胸廓内动脉距胸骨外缘的距离第1、2、3、4肋间隙分别为10.45±4.43mm，11.26±3.19mm，9.15±3.70mm，4.55±3.50mm，向下逐渐靠近胸骨外侧缘。②肋软骨间隙的宽度在第1、2、3、4肋间隙分别为14.03±4.00mm，16.35±3.89mm，14.05±4.33mm，10.26±3.58mm。③159例乳腺癌共切除内乳淋巴结450枚，内乳淋巴结位于胸廓内动脉内侧者42.4％，外侧者50.7％，前方为6.9％。159例乳腺癌病人内乳淋巴结转移者41例，其中无腋窝淋巴转移而仅有内乳淋巴结癌转移8例。内乳淋巴结常见的转移部位依次是第2、1、3肋间隙。④共进行内乳前哨淋巴结活检59例，1例前哨淋巴结位于第4肋间隙，因肋间隙狭窄未成功。58例成功的有11例内乳前哨淋巴结阳性，成功预测内乳淋巴链状态。⑤7例损伤壁胸膜，1例切断胸廓内动脉。术后无气胸、出血、胸部疼痛等并发症。无因接受经肋间隙内乳淋巴结活检而延长住院时间的病例。 2.2胸腔镜内乳淋巴链清扫的临床研究 选择肿瘤位于乳房内侧或中央区，或腋窝淋巴结大于或等于N2,肿瘤侵及皮肤或胸肌，或前哨淋巴结探测显示核素聚集内乳淋巴结，共26例。单腔通气使患侧肺萎陷。于右侧第3、5、7肋间隙或左侧第3、4、6肋间隙分别置入腔镜、内镜分离钳和超声刀，切除内乳淋巴链。结果①20例右侧和2例左侧乳腺癌病人腔镜下成功切除内乳淋巴链。另4例因局部解剖因素未行腔镜内乳淋巴链清扫。②22例中8例内乳淋巴结有癌转移，其中1例内乳淋巴结癌转移而腋窝淋巴结无转移和1例纵膈壁胸膜广泛转移。共清除101枚内乳淋巴结。内乳淋巴结链切除时间43.6±9.3min。③1例发生术后短期低氧血症，经面罩吸氧好转，1例并发胸腔积液。无出血、肺损伤、肺不张及肺部感染等手术并发症。 3.腋窝微小淋巴结在乳腺癌分期中的作用 127例无选择连续的乳腺癌不同根治性手术清除的腋窝脂肪组织依靠触摸和目测寻找淋巴结后，把腋窝脂肪组织切薄片浸泡于溶脂液6h-12h后，取出置于自制浅箱玻璃板上检出乳白色的微小淋巴结。微小淋巴结HE染色病理检查，免疫组化法测其ER、PR和CK。结果①以触摸和目测共检出淋巴结2483枚(19.55枚±7.95枚/例)；腋窝组织经溶脂液浸泡后检出1mm-6mm的淋巴结879枚(6.92枚±5.31枚/例)，其中3mm以下的淋巴结781枚。②使每例腋窝淋巴结数量增加到(26.47枚±9.69枚)，7例病人的pN改变，其中4例pN0升为pN1，2例pN1升为pN2，1例pN2升为pN3。③微小淋巴结HE染色及CK、ER、PR免疫组化检查结果不受影响。 4.乳腺癌内乳腋窝区淋巴引流途径的临床观察 通过对181例乳腺癌病人进行腋窝淋巴结清扫和内乳淋巴结的活检或清扫，分析腋窝、内乳区淋巴结转移的关系。结果①75例cN0腋窝有核素“热点”病人的腋窝前哨淋巴结活检均成功。②181例乳腺癌病人内乳淋巴结转移的有49例，乳腺癌内乳淋巴结转移率27.07％，内乳淋巴结转移而腋窝淋巴结无转移的9例，其转移率为4.97％。腋窝淋巴结转移的104例，占57.6％，腋窝淋巴结癌转移时内乳淋巴结转移率为38.5％。腋窝淋巴结转移大于等于4枚的有64例，其中内乳转移的有34例，占53％。③单因素分析腋窝淋巴结pN0、pN1、pN2、pN3时内乳淋巴结转移率分别为11.69％、15.38％、35.71％和64.86％，腋窝淋巴结转移数目增加，内乳淋巴结转移率随之升高(χ2=33.492，P=0.000)。④肿瘤位于外上象限内乳淋巴结转移者16例(23.5％)，外下象限者3例(21.4％)，内上象限者9例(31％)，内下象限者1例(11.1％)，中央区者10例(43.5％)，乳房外侧者2例(22.2％)，内侧者4例(66.7％)，位于乳晕上方者3例(20％)，乳晕下方者0例，肿瘤占据整个乳房者1例。乳腺癌内乳淋巴结转移与肿瘤位于乳腺外侧、中部和内侧无显著相关性(χ2=1.663，P=0.267)，但肿瘤位于内侧和中央区时内乳淋巴结转移率明显增高。⑤多因素分析肿瘤部位、直径大小、组织病理学和腋窝、内乳区淋巴结转移密切相关(χ2=15.686，10.516，12.622，9.638；P=0.001，0.007，0.0060，0.002，)。⑥用偏相关分析内乳淋巴结转移的高危因素与内乳淋巴结转移的关系。 结论 1.淋巴闪烁显像显示乳腺淋巴引流是直接引向腋窝或内乳区，内乳区是乳腺腋窝外最重要的引流区域，主要接受乳腺实质的淋巴引流。 2.前胸壁肋间隙应用解剖学研究表明经肋间隙入路内乳(前哨)淋巴结活检是可行的，具有操作简便、创伤小、安全性高的特点。 3.溶脂法能简便地检出腋窝微小淋巴结，有助于淋巴结的精确分期，为治疗方案的设计和预后的判断提供依据。 4.本组病例乳腺癌腋窝转移率为57.6％，内乳淋巴结转移率27.07％，仅内乳淋巴结转移率为4.97％。腋窝淋巴结癌转移时内乳淋巴结转移率达38.5％。有选择的进行内乳淋巴结活检是必要的。 5.淋巴闪烁显像、前哨淋巴结活检及腋窝溶脂后腔镜观察。 6.临床病理学因素预测内乳淋巴结状态，可能使内乳淋巴结活检更有选择性。

目录

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英文缩写词表

前言

第一部分 乳腺癌淋巴引流途径的临床观察

第二部分 经肋间隙内乳淋巴结活检及胸镜内乳淋巴链切除的临床探讨

第三部分 腋窝微小淋巴结在乳腺癌分期中的作用

第四部分 乳腺癌内乳腋窝区淋巴引流途径的临床观察

结论

致谢

图片

参考文献

文献综述之一 淋巴闪烁显像与乳腺癌前哨淋巴结活检

文献综述之二 内乳淋巴结清扫术的反思和内乳淋巴结活检

文献综述之三 当前乳腺癌前哨淋巴结活检存在的几个问题

研究生学习期间发表的论文