乳腺癌内乳区淋巴引流规律的研究

摘要

目的：乳腺癌内乳淋巴结（Internal Mammary Lymph Node，IMLN）同腋窝淋巴结（Axillary Lymph Node，ALN）一样是乳腺癌的独立预后指标，也是乳腺癌分期的重要依据。对于临床ALN阴性的早期乳腺癌患者，腋窝前哨淋巴结活检术（Axillary Sentinel Lymph Node Biopsy，ASLNB）替代腋窝淋巴结清扫术（Axillary Lymph Node Dissection， ALND）已成为标准治疗模式。同样，内乳前哨淋巴结活检术（Internal Mammary Sentinel Lymph Node Biopsy，IM-SLNB）可能以最小的风险评估IMLN的病理状况，为乳腺癌患者提供更为准确的个体化治疗策略，但内乳前哨淋巴结（Internal Mammary Sentinel Lymph Node，IM-SLN）显像率低限制了IM-SLNB的临床应用，且其准确性仍存在争议。本中心建立了乳腺癌 IM-SLNB“新型注射技术”，该技术能显著提高 IM-SLN的显像率，解决了国际上长期限制IM-SLNB临床应用的问题，但由于内乳淋巴引流规律并不明确，我们无法确定IM-SLN是否同腋窝前哨淋巴结（Axillary Sentinel Lymph Node， ASLN）一样不仅仅是引流乳腺原发肿瘤区域，也是引流整个乳腺腺体的前哨淋巴结。ASLN的概念、腋窝淋巴引流规律及ASLNB的准确性已通过ALND得到证实。然而，包括内乳淋巴链清扫的乳腺癌扩大根治术（Extended Radical Mastectomy，ERM）因未能改善患者的生存而被摒弃，因此，IM-SLN的概念及IM-SLNB的准确性无法通过该方法得到证实。核素淋巴闪烁显像时，小分子核素示踪剂（99mTc-低分子右旋糖酐）能快速显示淋巴管并使次级淋巴结显像，本课题通过动物实验验证99mTc-低分子右旋糖酐使次级淋巴结显像能力，并进行临床试验验证，通过“新型注射技术”将其注射于乳腺腺体，进行连续淋巴闪烁显像观察乳腺淋巴管和淋巴结的显像情况，从解剖学和生理学方面探索乳腺癌内乳区淋巴引流规律，以验证IM-SLN假说的的准确性，从而进一步证实IM-SLNB和“新型注射技术”的准确性。
　　方法：1.通过动物实验明确99mTc-低分子右旋糖酐存在多级淋巴结显像的能力，以证实其能够在SPECT/CT显像中观察到淋巴结和淋巴管显像。随机选取24只Balb/c小鼠，平均分为4组，每组6只。A（25μCi）、B（50μCi）、C（250μCi）三组为实验组， D组为对照组（50μCi）。实验组（A、B、C三组）小鼠按照预先设定剂量一侧后肢脚垫皮下注射99mTc-低分子右旋糖酐，对照组小鼠一侧后肢脚垫皮下注射99mTc-硫胶体（煮沸5 min）。通过放射性核素γ探测仪在活体外连续检测注射点、本底、前哨淋巴结（腘窝淋巴结）、次级淋巴结（髂淋巴结）、三级淋巴结（肾旁淋巴结）以及对侧前哨淋巴结核素放射性计数。各组均分成两个亚组，亚组1为连续观察至注射后2h处死，亚组2为连续观察至注射后12 h处死，每个亚组3只小鼠。脱颈椎处死前30 min以同样方式在双侧后肢脚垫皮下注射50μl亚甲蓝注射液，按照染料法循蓝染淋巴管解剖获取蓝染的腘窝淋巴结、髂淋巴结、肾旁淋巴结及对侧腘窝淋巴结，并解剖小鼠肝脏、脾脏、肾脏、肺脏，用γ探测仪分别检测各个淋巴结和脏器的放射性核素计数。
　　2.基于“新型注射技术”和SPECT/CT图像融合技术，计划选取30例乳腺癌患者为研究对象，术前16~18 h取1.0~1.2 ml99mTc标记的硫胶体37 MBq在超声引导下注射于患侧乳腺距乳晕区外周0.5~1.0 cm的6点和12点位的腺体实质内，另取74 MBq99mTc标记的低分子右旋糖酐注射于相对应的健侧乳腺乳晕周边6点和12点位的腺体实质内。注射示踪剂后行平面前位和侧位淋巴闪烁显像，连续动态观察60 min，然后行SPECT/CT扫描，观察内乳淋巴引流规律并判断IMLN出现的肋间。以首先出现注射点以外的核素聚集点或与淋巴管相连的核素聚集点为前哨淋巴结。通过对比不同时间点的淋巴引流方向及融合图像，判断内乳区是否存在引流乳腺原发肿瘤区域的第一站淋巴结，即内乳区是否存在前哨淋巴结。患侧乳腺若有IM-SLN显像则行IM-SLNB。
　　本研究为单中心临床研究，全部患者都签署了知情同意书并通过了山东省肿瘤医院伦理委员会审查批准（审批号为：SDTHEC20130324）。
　　结果：1.实验组均于示踪剂注射5 min后就从体外检测到前哨淋巴结和次级淋巴结的核素计数。注射2h后处死的亚组，前哨淋巴结、次级淋巴结、三级淋巴结解剖取出并离体证实存在核素计数，且次级淋巴结和三级淋巴结核素计数均超过最高计数的10％，对侧后肢前哨淋巴结计数与本底计数相近。注射12 h后处死的亚组，解剖出的各级淋巴结仍有核素计数。99mTc-低分子右旋糖酐在淋巴结系统定向速度快，随着注射核素的放射性剂量增加，各级淋巴结的核素计数也增加，并且次级淋巴结出现核素计数的时间缩短。实验组全部18只小鼠的肝脏和肾脏计数明显高于脾脏和肺脏，且随着时间的推移肝肾的放射性计数增加，而脾脏和肺脏核素计数不变，说明99mTc-低分子右旋糖酐主要在肝脏和肾脏浓集。而对照组99mTc-硫胶体仅使小鼠前哨淋巴结（腘窝淋巴结）显像，次级淋巴结、三级淋巴结均未探测到核素放射性计数。
　　2.从2015年9月至2016年2月共入组30例患者。99mTc-低分子右旋糖酐注射后，通过SPECT扫描进行持续动态观察，并行SPECT/CT融合图像对IMLN进行定位。5~30 min后能发现健侧自核素注射点引流至内乳区显像的淋巴管。入组30例患者中健侧22例出现IMLN显像，其中有3例（13.6%，3/22）IMLN首先出现于第1肋间，6例（27.3%，6/22）首先出现于第2肋间，12例（12/22，54.5%）首先出现于第3肋间，1例（1/22，4.5%）首先出现于第4肋间，首枚出现的IMLN主要集中于第2、3肋间。随着时间的推移，自首枚显像的IMLN向外出现显像的引流淋巴管，该淋巴管逐渐引流至下一级淋巴结，内乳区淋巴引流可由核素注射点引流出一条淋巴管，并由该淋巴管引流至同一IMLN，然后由该IMLN向上逐级引流或者向上、下分别引流至次级淋巴结。患侧通过99mTc-硫胶体定位IM-SLN，经过术前SPECT/CT扫描和术中γ探测仪确定IM-SLN显像， IM-SLN显像率为63.3%（19/30），其中18例成功进行IM-SLNB，IM-SLNB成功率为94.7%（18/19）。总共检出35枚IM-SLN，中位数为2（1~4枚），主要位于第2（44.4%，8/18）、3（55.6%，10/18）肋间，IM-SLNB中位耗时10 min（4~25 min）。其中有1例患者检出的IM-SLN病理阳性并伴有ALN转移，IM-SLN转移率为5.6%（1/18）。
　　结论：1.99mTc-低分子右旋糖酐能够在小鼠后肢的引流淋巴管和多级淋巴结中定位显像，且不影响对侧后肢前哨淋巴结的显像；
　　2.乳腺的不同区域的淋巴引流至相同的IMLN，并由此淋巴结向内乳区其他各级淋巴结逐级引流，说明内乳区存在前哨淋巴结；
　　3.证明了乳腺癌IM-SLN假说的准确性，即IM-SLN不仅接受来自原发肿瘤区域的淋巴引流而且接受来自整个乳腺腺体的淋巴引流，为“新型注射技术”引导的IM-SLNB提供了解剖学和生理学支持。

目录

封面

声明

目录

中文摘要

英文摘要

主 要 符 号 表

前言

第一部分 99mTc-低分子右旋糖酐动物实验研究

1.1 材料与方法

1.1.1 实验材料

1.1.2 99mTc-低分子右旋糖酐的制备及放射性化学纯度分析

1.1.3 99mTc-硫胶体的制备及放射性化学纯度分析

1.1.4 小鼠淋巴引流动物模型的建立

1.1.5 实验方法

1.2 结果

1.2.1放射性化学纯度

1.2.2 动物体内分布

1.3 讨论

1.3.1 小鼠淋巴引流模型的建立

1.3.2 99mTc-硫胶体在淋巴结中的定位效能

1.3.3 99mTc-低分子右旋糖酐的稳定性及在淋巴结中定位效能

第二部分 99mTc-低分子右旋糖酐临床试验研究

2.1 病例与方法

2.1.1 临床资料

2.1.2 纳入标准

2.1.3 排除标准

2.1.4 主要试剂和仪器

2.1.5 研究方法

2.1.6 淋巴结病理检测

2.1.7 数据统计分析

2.2 结果

2.2.1 患者一般资料

2.2.2 淋巴闪烁显像结果

2.2.3 患侧IM-SLNB及对辅助治疗的影响

2.2.4 其他脏器显像情况及不良反应

2.3 讨论

2.3.1 内乳区解剖学和生理学研究

2.3.2 IM-SLN假说的建立

2.3.3 乳腺癌IM-SLNB

2.3.4 “新型注射技术”提高IM-SLN显像率

2.3.5 “新型注射技术”及IM-SLNB准确性的逆向验证

2.3.6 示踪剂的选择与淋巴显像

2.3.7 SPECT显像及SPECT/CT融合显像

2.3.8 腋窝淋巴引流显像

2.3.9 内乳区淋巴引流显像

2.3.10 研究的不足及完善

2.3.11 展望

结论

参考文献

攻读学位期间取得的研究成果

致谢