贵阳市某医院血液透析患者蛋白能量消耗现患调查及预后分析

摘要

研究背景：蛋白质能量消耗（PEW）普遍存在于终末期肾脏病（ESRD）维持性血液透析(MHD)患者中，是不同于营养不良（malnutrition）和炎症（inflammation）的一种综合征。PEW是蛋白质能量的消耗和异常，同时诱导炎症产生的一个过程。简单的说，营养不良是由异常饮食引起，而PEW是指不能通过改善或增加饮食完全纠正的营养不良。例如，单纯的营养不良可以出现血清白蛋白浓度的降低，但很少出现显著降低，但在并发炎症时就可能出现显著的降低。炎症与蛋白质分解代谢的增加或与促炎细胞因子的增加有关。因此，营养不良是指营养摄入量的减少，不能满足个人需要。PEW是在营养不良的基础上，伴促炎细胞因子的增加，如肿瘤坏死因子-α和白细胞介素-6等，引起蛋白质储存减少，并且诱发厌食症，再加上因为肾功能损害而特有的问题，例如，代谢性酸中毒、胰岛素/胰岛素样生长因子-1信号通路的减弱）加重损害蛋白质合成代谢。
　　据调查显示，美国20％-80%的透析患者有PEW，西班牙52.5%的透析患者有PEW，来自我国广州的数据显示MHD患者PEW的发病率为38.4%。来自DOPPS研究的结果显示：约有25%的MHD患者伴严重PEW，其年死亡率为30%。来自北美的数据显示，与白蛋白≥40g/L相比，白蛋白≤35g/L，MHD患者的死亡和住院风险增加≥2倍，根据美国透析病人的基本情况预测，如果将患者的血清白蛋白从35g/L提升至40g/L，大约能挽救1400名透析患者的生命，避免6000名住院，减少20,000个住院日和节省3600万美元的医保费。因此，早期发现、干预PEW或可提高该类人群的生活质量和生存率。
　　2008年，国际肾脏营养和代谢协会（ISRNM）专家组建议诊断PEW从以下4个方面：生化标准;总体脂肪减少或体重减轻;肌肉质量减少;和低蛋白质或能量的摄入。如何准确评估MHD患者的PEW，是减少PEW发病率，降低死亡率的关键。然而，目前临床上明确的最佳诊断肌肉质量的双能X线吸收法（DEXA）是有争议的，很少能有医院在这类病人身上直接使用DEXA测量肌肉质量。因此，探讨临床可以使用的简便检测方法显得至关重要。
　　研究目的：根据2008年ISRNM制定的关于PEW的诊断标准对贵州省人民医院血液透析中心患者进行筛查，调查该中心的PEW的现患率及其影响因素。通过膳食调查、人体测量、实验室检查、全面主观营养评估（SGA评分）、生物电阻抗法（BIA）测量人体成分等方法，对维持性血液透析患者进行全面的营养评估。1年后随访MHD患者的生存、死亡及死亡原因，比较PEW患者及非PEW患者的生存率及死亡率。并就年龄、营养状况、糖尿病、贫血程度、肌酐水平、既往合并心脑血管疾病史等因素与生存率的相关性进行分析。
　　研究方法：纳入在2015年6月-8月在贵州省人民医院血液透析中心充分透析3个月以上的维持性血液透析患者298例，通过面谈方式填写问卷，记录患者的一般情况(性别、年龄、是否吸烟、是否饮酒、医疗保险情况、家庭年收入、透析时间、透析方式、原发病因等)，同时完成SGA问卷量表。在透析前及透析间期、透析结束后监测血压，透析前、后利用生物电阻抗测量仪进行人体成分测量，透析结束后进行体格测量，并在患者完成问卷的1月内在透析前进行血液学检测，包括血红蛋白(Hb)、淋巴细胞总数、血清白蛋白(Alb)、前白蛋白(PA)、血钙、血磷、尿素氮（BNU）、肌酐（CREA）、全段甲状旁腺激素(iPTH)、C反应蛋白(CRP))，透析后尿素氮和肌酐值。根据PEW诊断标准对患者进行评估，分析MHD患者PEW的发病率及影响因素。通过1年的随访观察，分析患者的死亡情况、死亡原因及相关危险因素。
　　研究结果：
　　1.该中心MHD患者PEW的发生率为51.7%（154/298）。
　　2.非PEW组与PEW组比较，在体格测量方面，非PEW组握力高于PEW组，分别为为24.7±9.0 kg VS19.4±8.3 kg，P＜0.001。体格测量中，两组间上臂肌围、肱三头肌皮褶厚度和小腿围差异无统计学意义。
　　3. MHD患者肌肉减少症的发生率为43.9%，其中PEW组发生率为61.0%。
　　4.应用生物电阻抗测量仪（BIA450），比较非PEW组与PEW组患者的体质成分，包括相位角（PA）、瘦体重（LBM）及脂肪重量（FA）。测量结果显示非PEW组LBM和FM大于PEW组，分别为51.2±9.6 kg vs46.0±10.4 kg，14.3±7.4 kg vs10.8±6.9 kg，P＜0.001。相位角差异无统计学意义。
　　5.多元 logistic回归分析显示，随着瘦体重和脂肪重量的增加，MHD患者 PEW的发病率减少。
　　6.随访观察1年，死亡人数为29人，死亡原因分别为心脑血管意外15例（51.7%），其中心血管疾病5例（17.2%），脑血管疾病10例（34.5%），营养不良5例（占17.2%），感染4例（占13.8%），恶性肿瘤肝癌1例（占3.4%），原因不明4例(占13.8%)。
　　7.采用Kaplan-Meier法的 Log-rank检验比较PEW和非PEW组患者的生存率，结果显示：PEW组患者一年生存率为86.4%，非 PEW组患者一年生存率为94.4%， P=0.019，差异有统计学意义。
　　8.以是否死亡作为应变量，以与死亡有关的危险因素如糖尿病，既往是否有心脑脏疾病及血红蛋白等作为自变量，进行多元logistic回归，分析结果显示：年龄( OR=0.101，95%CI0.027～0.378，P=0.001)， PEW(OR=3.618，95%CI1.110～11.792， P=0.033)、糖尿病肾病(OR=2.811，95%CI1.059～7.464，P=0.038)、贫血(OR=4.451，95% CI1.719～11.524，P=0.002)，年龄＜60岁，MHD患者的死亡率减少；PEW、糖尿病肾病和贫血是MHD患者死亡的独立危险因素。
　　9.进一步进行死亡的 Cox回归分析，将有统计学意义的变量放入 Cox回归模型。分析结果显示:PEW患者死亡风险增加，在维持性血液透析患者中，PEW的死亡风险是非PEW患者的4.17倍。
　　研究结论：
　　1. MHD患者PEW的发生率高达51.7%。
　　2. MHD患者中诊断PEW者，握力明显低于非PEW者。
　　3. MHD患者中肌肉减少症的发生率为43.9%，其中PEW组发生率为61.0%。
　　4.瘦体重及脂肪重量下降是MHD患者发生PEW的独立危险因素。
　　5.本研究人群MHD患者的1年生存率为90.3%，死亡率为9.7%。PEW患者的生存率明显低于非PEW患者。
　　6. MHD患者死亡的三大主要原因为:心脑血管疾病、营养不良和感染。
　　7. PEW、年龄、糖尿病肾病、贫血是MHD患者死亡的独立危险因素。
　　8. MHD患者，PEW的死亡风险是非PEW的4.17倍。

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第一章 前言

第二章 贵阳市某医院血液透析患者蛋白能量消耗现患调查

2.1 对象和方法

2.2 结果

2.3 讨论

2.4 结论

第三章 贵阳市某医院血液透析患者的预后及影响因素分析

3.1 材料和方法

3.2 结果

3.3 讨论

3.4 结论

全文结论

参考文献

文献综述: 维持性血液透析患者蛋白能量消耗的研究进展

附录：

攻读硕士期间发表论文情况

致谢