区域医疗联合体构建现状、需求及对策研究——以内江市为例

摘要

随着国民经济水平和物质文化需求的不断增长，国民健康日益受到重视，为解决好老百姓“看病难、看病贵”的问题，国家卫生“十二五规划”明确了“公立医院改革”是深化医药卫生体制改革的重要内容之一。公立医院改革中，针对省市三级医院人满为患、县区级医院技术水平薄弱、人才流失、病源持续减少的现象，2013年国家卫生计生委提出各省市要通过建立“区域医疗联合体”来整合和配置卫生医疗资源、实施分级诊疗、提高基层医院的服务能力，有效缓解老百姓“看病难、看病贵”的问题。相继，各省市建立起各种类型的“区域医疗联合体”。内江市卫生计生委2015年2月下发《四川省卫生和计划生育委员会关于规范医疗联合体建设和管理的指导意见》，进一步明确不同级别医疗机构要功能互补，建立市-县或市-县-乡镇（社区）医疗联合体服务体系。自2015年3月内江市一家三甲医院与当地一家二级医院启动了医疗联合体构建。为了评价探索建立适合内江地区的医疗联合体，本研究采用混合法（定性定量研究相结合），从医疗联合体的主体医疗机构、成员医疗机构、需方（患者）对内江市区域医疗联合体现状进行了评价，同时从需方和供方对医疗联合体的构建需求进行了系统的研究，以期为建好适合内江市卫生行情的区域医疗联合体循证决策提供科学依据。
　　目的：通过定性研究和定量研究相结合的方法，从卫生行政部门、医疗机构（主体医疗机构、成员医疗机构）和卫生服务需方的角度了解内江市区域医疗联合体（某所三级甲等综合医院与县二级医院）的现状及需求，并提出对策建议。
　　方法：
　　1.采用目的抽样法选取内江市最大的一所三级甲等综合医院，及其建立的区域医疗联合体（以下简称医联体）医院—某县二级乙等综合医院作为研究地点。
　　2.定量研究：
　　1）患者的调查对研究期间到县二级医院（医联体的成员医院）进行就医的所有患者进行调查。通过问卷调查了解患者对市三级医院与县二级医院建立医联体的知晓情况、态度、意愿、需求、就医习惯以及建立医联体后对县二级医院成效的评价情况。
　　2）医务人员调查：对市三级医院工龄>10年的医务人员和县二级医院所有的医务人员进行问卷调查。通过问卷调查了解医务人员对医联体的认识、了解、意愿、态度、参与情况、构建需求情况。调查资料用Epidata3.1软件建立数据库，用SPSS17.0统计软件进行分析。对被调查的患者、医务人员基本特征、对医联体的认识、了解、态度、意愿、需求等进行描述性分析，并用知晓率、参与度、赞成度、满意率等指标描述患者、医务人员对区域性医联体的知晓情况、参与建设情况、意愿情况以及评价情况、满意度。采用卡方检验筛选患者及医务人员对医联体的认知与构建需求的相关因素，然后采用二分类logistic回归分析法分析相关因素。
　　3.定性研究：采用目的抽样法对市卫生行政主管部门负责医联体管理的主任、工作人员、2所医院的院长、分管医联体的副院长、相关职能科室科长、驻点医生等人员进行个人深入访谈。采用访谈提纲进行访谈，主要了解医联体构建的现状、成效、医务人员对医联体的认识、态度及建设需求，当前医联体建设存在的问题、影响因素等。所有定性资料采用框架分析方法（Thematic framework）对资料进行整理和分析。
　　结果：问卷调查共调查405名患者（包括317名门诊患者和88名住院患者）和588名医务人员（465名来自三甲医院和123名来自二级医院的医务人员）。对医院管理者和医务人员共15位进行了个人深入访谈。
　　1.内江市三级甲等医院与县二级医院构建医疗联合体的现状
　　1)所调查的三级甲等综合医院为内江市第一人民医院（以下简称内江一院），县二级乙等医院为威远县第三人民医院（以下简称威远三院）。两所医院在高级人才数量、重点学科、高端设备、年门诊量、手术量、住院量上存在较大差异。内江一院是内江市最大的一所老牌三级甲等医院，在内江区域内其技术力量、学科建设、优秀人才、内部管理、设备仪器等方面都位居前列。威远三院前身是厂矿职工医院，随着企业效益的衰退而下滑，近年医院人才流失严重，业务下降明显，医院面临运转困难。内江一院与威远三院建立医疗联合体后，威远三院的困境很快得到缓解和改善，构建成效明显。
　　2)该医联体模式为介于松散型和紧密型之间的半紧密型医联体。两所医院联合机制是协议式，在法人、行政和财务方面保持不变（三独立）。构建内容主要包括①驻点帮扶；②人才培养；③医疗查房；④管理下沉；⑤资源共享；⑥双向转诊。
　　3)县二级医院与市三级医院建立医联体后业务收入有较大幅度的增加。威远三院与内江一院建立医联体十个月后，对比建立前后该院的业务工作量及进修学习、双向转诊情况：对威远三院外科、内科、妇产科、功能科的业务收入进行比较，增长幅度均在10％以上，该院门诊人次、住院人次、手术台次增长幅度分别是8.5%、17.5%、14.5%，危重病人上转增长170%，威远三院派出医务人员到内江一院进修学习人次增长150%。
　　4)市卫生行政主管部门对构建医联体的态度积极，县二级医院领导及医务人员对与市三级甲等医院建立医联体愿望强烈，市三级甲等医院领导对与县二级医院建立医联体的意愿高于医务人员。二级医院的患者对医联体了解较少，希望三级医院的专家下沉到二级医院驻点看病，能接受分级诊疗模式。
　　5)医联体存在的困难及影响因素：①双方医院利益分配是难点，影响到派驻医生的工作质量与积极性。②医保报销比例在医联体内无政策支持。③缺乏远程医疗信息平台，影响到工作效率。④双方医院医务人员理念、文化尚存在差异，影响到医院间的思想、认识、行为的一致性。⑤双方医院医生转诊标准不一致，影响到转诊质量。⑥患者就医习惯影响到医联体内分级诊疗的实施。
　　2.内江市区域医疗联合体的认知及需求评估
　　1)患者对区域医疗医联体的认知情况。有71.8%的患者知晓威远三院是内江一院的医联体医院，49.9%的患者认为威远三院与内江一院建立医联体后能够提高基层医院的医疗水平，37.9%的患者认为医联体的构建方便了老百姓的就医，98.3%的患者赞成威远三院与内江一院建立医疗联合体，87.6%的患者生病后会首先选择内江一院的医联体医院就诊，88.1%的患者在需要转院治疗时愿意选择医联体医院等。
　　2)患者的就医习惯及满意度。患者就医习惯与年龄、性别、文化程度、户口、职业、医保、家庭年收入有关。50.1%的患者生病后会首选县区医院，26.9%的患者会到诊所/民营医院就诊，仅3.0%的患者会首选到市医院就诊，1.5%的患者选择社区医院和省级医院；36.9%的患者就医时首先考虑因素为是否方便，35.5%的患者考虑医疗技术水平，20.2%的患者考虑费用问题，仅有3.0%的患者在意医院的服务态度与医保报销比例；64.5%的患者认为威远三院的医疗技术水平较建立医联体前有明显提高，医联体建立后82.9%的患者在威远三院就医时感受到服务满意。
　　3)医务人员对区域医联体的认知情况。有超过半数的医务人员对医联体的基本概况了解，虽然有相当部分的医务人员对医联体的概念、类型、模式、内容、作用不清楚，但医联体成员医院的医务人员对医联体的了解程度总体比主体医院高。在对医联体建设的态度、意愿、参与度、利用度等方面，威远三院医务人员明显比内江一院医务人员高。在认可的医联体模式、机制上，双方医院医务人员有所不同。医务人员对医联体的认知、态度与年龄、性别、工作年限、职称、文化程度有关。
　　4)医务人员对区域医联体的需求。医联体主体医院与成员医院医务人员在医联体的构建需求方面存在差别。一是在医联体形式上，主体医院希望以专家查房为主，成员医院希望以驻点帮扶为主；二是在有效医联体开展的内容上，主体医院医务人员认为是双向转诊，成员医院医务人员认为是技术指导；三是在医联体对医生的影响方面，主体医院认为多点执业和价值提升是主要的，成员医院认为以专业技术提高为主；四是在医联体对医院的影响方面，主体医院以树立品牌、吸引患者为主，成员医院以提高医院医疗技术水平为主；五是在构建医联体成功的关键因素上，除卫生行政部门政策支持和主管部门态度支持外，主体医院认为双方要有科学的合作机制，而成员医院认为信息化平台建设更为重要。
　　结论：国家在对公立医院的改革中，重要的内容之一就是要提升基层医疗机构的综合服务能力、实施分级诊疗，而三级医院与不同级别的基层医院建立区域性医疗联合体是有效途径。内江市三级综合医院与县二级医院建立的“半紧密型”医联体，在医疗技术、人才培养、双向转诊、专家下沉、资源共享等方面取得了一定成效，但在如何提高效率、节约医疗费用、实施分级诊疗、医保优惠、利益分配等方面经验不足。三级医院与县二级医院构建区域性医联体还面临不少挑战：卫生行政主管部门政策、态度支持力度不够，医联体管理机制不完善，医院远程信息平台建设缺乏，医联体内的医保政策无优惠措施，患者就医习惯难以改变，双方医院的医务人员对医联体的认识、态度、需求不对等不一致以及社会对医联体的认识不够。
　　根据目前三甲医院与县二级医院建立的医联体现状以及卫生服务需方和供方的需求，提出以下决策建议：
　　1.政府统筹规划区域医联体数量，协调多部门参与解决医联体建设中的困难，尤其是医保政策、财政补助、行政权属等问题。
　　2.卫生行政主管部门参与医联体的构建、管理、监督工作，形成长效考核机制。
　　3.通过进一步的研究和探索，不断完善和创新医联体的模式和机制；对医联体开展的形式和内容要注重实效，并显著提高二级医院的综合服务能力；通过规范转诊标准和流程来提高双向转诊的质量；建立信息化卫生医疗平台，提高医联体工作效率。
　　4.加大宣传和普及力度，激励和提高医务人员、患者对医联体的认知度和参与度，引导患者有序、合理就医，改变就医习惯，提高患者在医联体内就诊率。

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中文摘要

第一章 前 言

1.1 研究背景

1.2 研究目的和意义

1.3 国内外研究现状

1.4 研究思路

第二章 内江市三级医院与县二级医院构建区域医疗联合体的现状

2.1 材料与方法

2.2 结果

2.3 讨论

第三章 供方和需要对构建区域医疗联合体的认知和态度

3.1 材料与方法

3.2 结果

3.3 讨论

第四章 内江市三级医院与县二级医院构建区域医疗联合体的需求评估

4.1 材料与方法

4.2 结果

4.3 讨论

全文讨论与结论

1. 主要发现

2.结论和决策建议

参考文献

文献综述: 国内外医联体构建现状综述

研究生期间发表的论文

致谢