超声诊断移植肾急性排斥的研究

摘要

目的： 彩色多普勒是早期诊断移植肾急性排斥反应的首选检查，其图象清晰直观，数据可信，无创伤，为抢救病人赢得了时间；但是多年来的临床统计发现，其诊断准确性相对不高，对临床的实际效用亦存在着许多争论。基于以上问题，本研究是在动物实验研究、常规二维超声和彩色多普勒血流显像(CDFI)及彩色多普勒能量图(CDPI)检查的基础上，联合应用新近发展起来的超谐波声学造影(UHCI)和声学密度定量(AD)分析技术，对移植肾急性排异发生、发展过程中的肾皮质血流灌注参数进行动态监测，连续、动态观察移植肾急性排斥的发生、发展过程中肾皮质血流灌注的变化。通过测定其血流灌注参数，与同期临床生化指标、病理组织学检查进行对照分析，以寻找诊断移植肾急性排斥更敏感的指标，为临床早期诊断肾移植术后移植肾急性排斥反应提供客观依据。 资料与方法： 1.急性排斥实验监测模型的建立：对2004年12月到2005年12月的移植肾病人进行观察，取其中30例移植肾急性排斥资料，观测移植肾皮质动脉血流信号。其中男：26例，女：4例，年龄(岁)：20～62，平均年龄：43岁。 2.超声检查：采用acusonSEQUOIA512型彩色多普勒超声诊断仪，4C1凸阵探头，频率2～4.5MHz和15L8w线阵探头，频率8.0～14MHz。常规肾移植术后1、3、5、7…(T1、T3、T5、T7、…)隔天对右髂窝移植肾进行一次超声检查(个别移植肾位于左髂窝)。并同期对临床的生化指标进行观测，测定血清肌酐(SCr)、内源性肌酐清除(CCr)、尿肌酐(UCr). (1)二维超声及高频扫描检查：观察移植肾锥体大小、形态、肾内结构、回声、皮质厚度、皮髓质轮廓及分界等。 (2)多普勒超声检查：用CDFI模式显示移植肾皮质区的血管分布及血流灌注情况，在彩色多普勒清晰显示肾皮质血管树的状态下，用脉冲多普勒(pw)在移植肾各级动脉中取样，在至少获取同一动脉三个形态一致的频谱波形后冻结图像，测定相关的血流动力学参数：最大收缩速度(PSV)、舒张末期流速(EDV)、阻力指数(RI)。每个测量值要同时取三处相同阶段动脉的不同部位进行检测，取其平均值记录。 (3)彩色多普勒能量图(CDPI)：并将CDPI显示的肾皮质血流灌注分为四级：0级肾皮质区血管树呈线形放射状分布至肾包膜下，呈“鸡冠花”状，血管树层次分明，有立体感；Ⅰ级血管树仍呈“鸡冠花”状，但血流信号距肾包膜下≥3mm；Ⅱ级血管树密度变稀疏并局部小片状血流信号减弱或缺乏；Ⅲ级肾皮质区仅有散在的小血管信号回声。 3.声学造影：采用间歇触发超谐波声学造影，触发间隔设定为3000ms，发射频率为1.3MHz，接收频率为3.6MHz，机械指数为1.5，且每次操作保持仪器设置条件不变。在进行常规二维超声操作后，并取得人体移植肾长轴满意图像后，固定探头不动，调出AD-T-INT状态后，然后经外周静脉弹丸式注入“全氟显”造影剂(南方医院临床药理基地研制)，剂量0.03ml/kg，注射后立即尾随2ml生理盐水冲洗管道，重复注射每次间隔＞15min。动态记录所有图像资料并存储于仪器内置磁光盘中供后期分析。 4.声学定量(AD)分析：取相同层面的三个不同位点测定以下指标：测定造影前移植肾皮质的PI(灌注峰值)、AUC(曲线下面积)、及MTT(平均通过时间)、HT(降支减半时间)等参数，取样框形状为扁圆形，大小为21×21像素。启动HP5500型超声诊断仪AD定量分析软件，存入造影的全过程，然后回放所需图像，将ROI取样框置于肾皮质内(距包膜3mm以内)，观察最大声强度时间点得出肾实质的最佳声学造影的增强时相。并根据公式计算50％清除斜率=(峰值强度-50％峰值强度)/降支减半时间。所得上述各指标参数取50％清取平均值记录。 5.病理学检查：所有病人在每个时间点造影后，均经皮穿刺活组织检查。标本以10％的福尔马林固定，制成H-E及PAS染色切片。 6.统计学处理：所有测量指标用均数±标准差表示，用SPSS10.0软件进行统计学分析。不同时间点移植肾血流动力学参数(PSV、EDV、RI)，血流灌注参数(PI、AUC、HT、MTT)及SCr、CCr的比较采用重复测量的方差分析，以P＜0.05为差异显著，P＜0.01为差异非常显著。 结果： 1.二维灰阶图像表现：急性排斥移植肾明显增大；皮髓质回声、锥体大小、皮髓质分界在T1与T3时间点移植肾基本正常，T5～T11时间点移植肾发生了逐渐加重的急性排斥反应，从而导致皮髓质回声模糊不清，锥体肿大、不规则，皮髓质分界不清。 2.CDFI显示：在移植肾急性排斥反应的发展变化中，皮质血流信号逐渐减少，从而导致收缩期和舒张期的血流速度值逐渐减低，RI逐渐升高；急性排斥的血流图象中虽然血流比较丰富但是不能到达皮质外带。血流总的分布面积有所减少。 3.PW显示：在早期急性排斥时血流收缩期频谱上升陡直，成高尖波形，舒张期下降迅速，有时见舒张期血流消失，呈锯齿状频谱。 4.CDPI显示：CDPI得到的血流信号，不受血管方位及声束探测角度的影响，不受Nyquist极限的影响，图像不会发生色彩倒转，能更完整显示微小血管及迂曲血管的血管床或血管树，同时可显示平均血流速度为零的灌注区，叶间动脉为稀疏的点状，皮质间小动脉片状消失，呈树干充盈，边缘消失。CDPI能得到全方位的血流信号，满意显示整个肾脏的血流，类似动态血管造影的效果，但诊断急性排斥的准确性不高。 5.穿刺病理检查：T1与T3时间点移植肾基本正常，T5～T11时间点移植肾发生了逐渐加重的急性排斥反应。据此，我们将移植肾AR反应发生的渐进过程分为四个阶段：未发生AR反应前(T1与T3时间点)，早期AR反应(T5时间点)，中期AR反应(T7时间点)，晚期AR反应(T9和T11时间点)。 6.造影前后急性排斥和正常移植肾的对比：在急性排斥反应中，造影剂在充盈过程中逐渐发生缺损情况。而未发生AR时，造影剂进入移植肾是均匀增强，在造影过程中可以完全显示此过程。 7.造影后声学密度定量分析：肾移植术后T5～T11时间点，随着急性排斥反应的逐渐加重，灌注参数逐渐下降，50％清除斜率逐渐增加，与T1和T3时间点比较均有显著性意义。 结论： 1.如果单独应用二维高频探头观测移植肾小叶间动脉(包膜下小血管)，则诊断准确率并不高。但是如果结合CDFI、PW、CDE技术则可以清晰显示，并能大大提高移植肾急性排斥诊断的准确性。 2.①间歇超谐波声学造影与声学密度定量技术结合，可以在造影条件下提供比常规血流显像更多、更丰富的统计数值。②目前声学造影的应用前景非常广，由声学密度定量分析的造影的灌注参数与肾皮质的血流量呈密切相关。

目录

文摘

英文文摘

缩略语中英文对照表

引言

第一部分彩色多普勒血流显像和彩色多普勒能量对移植肾急性排斥的研究

第二部分 超谐波声学造影对移植肾急性排斥血流灌注的研究

参考文献

超声造影研究新进展

硕士在读期间撰写和发表文章情况

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