基于德尔菲法的慢性心力衰竭筛查与转诊流程及评估方法

摘要

本发明公开了基于德尔菲法的慢性心力衰竭筛查与转诊流程及评估方法，本发明以大量国内外文献、对综合医院心内科和社区卫生服务中心全科的慢性心衰诊疗流程的半结构化访谈为基础，采用德尔菲法建立了社区‑综合医院慢性心衰筛查和转诊流程及评估指标体系，并对转诊指征和评估指标进行量化。且经统计分析，专家积极系数、权威程度较高，意见较集中，问询结果科学性、可信度和可靠性高，具有一定的合理性和可行性。当前，我国各地不断探索社区慢性心衰防治以及分级诊疗模式，建立更为科学、高效、精准的慢性心衰筛选和转诊流程。

说明书

技术领域

本发明涉及慢性心力衰竭领域，特别是涉及基于德尔菲法的慢性心力衰竭筛查与转诊流程及评估方法。

背景技术

德尔菲法又称为专家咨询法，通过数轮问卷咨询专家意见，对信息进行有组织的反复交流，对某一事项达成一致，是一种在意见和价值判断领域内有效的系统分析方法。近年来在全科医学的基本项目指标、能力指标、健康管理指标、适宜技术指标以及公共卫生等医学领域得到广泛应用，随着人口老龄化，慢性心力衰竭(心衰)发病率逐年增加，已成为我国城乡居民的第一位死因[1-2]。目前，社区对慢性心衰的管理多处于探索阶段[3-4]，全科医生对心衰的规范诊疗及药物使用还需要重点加强和改善[5]。而科学、合理的社区慢性心衰管理模式，可以使患者在社区得到有效的维持治疗及康复指导，对降低患者的住院率，提高患者的生命质量，具有重要的现实意义[6]。

2019年，国家发布的《心力衰竭分级诊疗服务技术方案》(简称《方案》)对心衰的社区管理和对应服务提出指导意见，中华医学会、中华医学会全科分会出台了《慢性心力衰竭基层诊疗指南》[7-8]。《方案》和指南对基层医疗卫生机构上转至二级以上医院的心衰，初步提出了转诊的标准，然而在具体实操层面，目前尚缺乏具体的研究成果或实践成果。因此，基层医生对慢性心衰的评估、转诊指征尚缺乏较为量化的评估工具。

发明内容

为了克服现有技术的不足，本发明提供基于德尔菲法的慢性心力衰竭筛查与转诊流程及评估方法，本发明基于德尔菲法提出具体在心衰筛查、诊断、转诊中的量化指标，探索并建立适宜本地的社区-综合医院筛查和转诊模式。

为解决上述技术问题，本发明提供如下技术方案：基于德尔菲法的慢性心力衰竭筛查与转诊流程及评估方法，包括人员筛查、转诊流程、评估方法；

所述人员筛查包括如下步骤：

A1.研究对象筛查；

该步骤包括筛查人员基本信息的收集和评估；

B1.初步制定社区-综合医院慢性心衰筛查和转诊流程及评估指标体系；

C1.德尔菲法咨询的实施；

该步骤包括第一轮咨询、第二轮咨询、指标权重；

所述第一轮咨询包括有个人基本信息、二十五条指标的重要性和可操作性的评价、权威程度自评；

所述第二轮咨询根据第一轮咨询的基础上调整后再次咨询；

D1.指标筛选；

所述指标筛选包括有指标体系、待剔除指标，所述指标体系由指标均值、满分频率与变异系数组成；

所述指标筛选统计条目筛选标准为同时满足：1)、条目重要性赋值均值≥该系列条目的重要性均值；2)、变异系数；

所述待剔除指标包括有均值、变异系数/满分频率；

转诊流程的制定方法包括如下步骤：

A2.采用半开放式的会议讨论，参与两轮指标遴选的人员进行集中式研讨；

B2.向会议参与人发放前期制作的筛查与转诊指标体系；

C2.针对筛查指标和转诊指标,对筛查和转诊两个环节的各指标确定排列顺序和筛选；

所述评估方法包括有统计学方法、参与人员积极系数、意见协调程度。

作为本发明的一种优选技术方案，所述统计学方法包括有SPSS24.0。

作为本发明的一种优选技术方案，所述意见协调程度包括变异系数、肯德尔系数、显著性检验(χ2检验)评估。

作为本发明的一种优选技术方案，所述权威程度包括判断依据(Ca)和熟悉程度(Cs)，即Cr＝(Ca+Cs)/2，其中Ca的取值范围为0.6-1.0分，Cs的取值范围为0.2-1.0分。

作为本发明的一种优选技术方案，所述参与人员积极系数包括参考咨询表的回收率，所述参考咨询表的回收率＝参与的专家人数/全部专家人数×100％。

作为本发明的一种优选技术方案，所述个人基本信息包括性别、年龄、工作单位、岗位、学历、职称、工作年限、专业领域及各专业领域工作。

作为本发明的一种优选技术方案，所述二十五条指标的重要性和可操作性的评价的题目均为选择题，采用Likert量表法设计，并按1-6分计，其中“1分”表示指标“完全不重要”，“6分”表示指标“极为重要”。

作为本发明的一种优选技术方案，所述指标权重＝该指标的重要性评分均值/该系列指标权重均值的总和；上一级指标权重＝下一级指标权重值之和。

作为本发明的一种优选技术方案，所述变异系数<0.25，变异系数/满分频率：该指标变异系数/满分频率>同系列指标变异系数/满分频率均值+变异系数/满分频率标准差。

与现有技术相比，本发明能达到的有益效果是：

1、本发明以大量国内外文献、对综合医院心内科和社区卫生服务中心全科的慢性心衰诊疗流程的半结构化访谈为基础，采用德尔菲法建立了社区-综合医院慢性心衰筛查和转诊流程及评估指标体系，并对转诊指征和评估指标进行量化。且经统计分析，专家积极系数、权威程度较高，意见较集中，问询结果科学性、可信度和可靠性高，具有一定的合理性和可行性。当前，我国各地不断探索社区慢性心衰防治以及分级诊疗模式，建立更为科学、高效、精准的慢性心衰筛选和转诊流程。

附图说明

图1为本发明的慢性心力衰竭社区筛查与转诊流程图；

图2为本发明的咨询人员基本情况；

图3为本发明的慢性心力衰竭初筛指标专家咨询各条目重要程度及变异系数；

图4为本发明的慢性心力衰竭初评及转诊评估指标咨询各条目重要程度及变异系数。

具体实施方式

为了使本发明实现的技术手段、创作特征、达成目的与功效易于明白了解，下面结合具体实施例，进一步阐述本发明，但下述实施例仅仅为本发明的优选实施例，并非全部。基于实施方式中的实施例，本领域技术人员在没有做出创造性劳动的前提下所获得其它实施例，都属于本发明的保护范围。下述实施例中的实验方法，如无特殊说明，均为常规方法，下述实施例中所用的材料、试剂等，如无特殊说明，均可从商业途径得到。

实施例:

如图1-4所示，本发明提供基于德尔菲法的慢性心力衰竭筛查与转诊流程及评估方法，通过目的抽样的方法邀请来自上海的16名专家，涉及专业有全科医疗、全科行政管理、心内科医疗及公共卫生事业等领域，其中副高级职称及以上者共15名，工作时间≥20年者共14名(如图2所示)，通过半结构化访谈对综合医院心内科主任和社区卫生服务中心全科医师访谈慢性心衰诊疗流程，基于文献分析法总结慢性心衰风险评估和分级标准[1-2，4，7-8]，初步制定社区-综合医院慢性心衰筛查和转诊流程及评估指标体系。

通过电子邮件开展两轮信封式的专家咨询。请专家对各指标在对应环节中的权重及必要性进行打分，咨询前提示咨询对象间互不交流，独立填写。

第一轮咨询问卷包括3部分内容：第1部分为个人基本信息，包括性别、年龄、工作单位、岗位、学历、职称、工作年限、专业领域及各专业领域工作年限。第2部分对二十五条指标的重要性和可操作性进行评价。题目均为选择题，采用Likert量表法设计，按1-6分计，其中“1分”表示指标“完全不重要”，“6分”表示指标“极为重要”，以此类推，得分越高，则该指标重要程度越高。第3部分为专家权威程度自评，包括判断依据(Ca)和熟悉程度(Cs)。

第二轮专家咨询问卷是在原问卷基础上根据前一轮的专家咨询结果中仍较大争议的内容进行讨论调整后再次咨询，第二轮不再删去项目，根据专家打分对指标赋予权重。指标权重＝该指标的重要性评分均值/该系列指标权重均值的总和；上一级指标权重＝下一级指标权重值之和。

指标筛选、转接标准及流程制定：本研究综合采用界值分析法和专家判断法进行判定与筛选，参考指标为指标均值、满分频率与变异系数，遴选完相关指标并进行权重计算后，再次召开集中式专家咨询，请专家根据最终形成的指标体系，判定经过社区初筛后进入分级转诊的具体条件。

指标筛选统计：条目筛选标准为同时满足：①条目重要性赋值均值≥该系列条目的重要性均值；②变异系数<0.25。待剔除指标的界值判断标准为：①均值：该指标的均值<同系列指标均值-均值标准差；②变异系数/满分频率：该指标变异系数/满分频率>同系列指标变异系数/满分频率均值+变异系数/满分频率标准差。如某一指标不满足界值要求时，则重新审视该指标是否符合评估要求，使用集中评议的方法，讨论决定是否纳入。

筛查与转诊流程制定方法：采用半开放式的专家会议讨论，邀请参与两轮指标遴选的专家进行集中式研讨。首先介绍项目背景及会议目标，向会议参与人发放前期制作的筛查与转诊指标体系，然后由专家轮流针对筛查指标和转诊指标进行发言，对筛查和转诊两个环节的各指标应按怎样的排列顺序和筛选，从而形成可应用的具体流程发表意见。会议结束后由本课题组研究负责人基于会议录音和现场资料进行文字转录和路径梳理，反馈给参会人员二次确认后形成筛查和转诊终稿，流程的绘制首先使用手绘版格式。

评估方法，采用SPSS 24.0进行数据录入与统计分析，并对数据进行描述性统计分析，计数资料用频数和频率表示，计量资料符合正态分布用

专家的积极程度：两轮专家咨询中，第一轮发放问卷16份，收回16份，有效问卷16份，专家积极系数1.0。第二轮情况同第一轮。

专家的权威程度及一致性程度：所有专家均完整参与专家权威程度自评，本研究两轮专家问询的熟悉程度、判断依据及权威系数分别为：第一轮Cs＝0.82，Ca＝0.90，Cr＝0.86；第二轮Cs＝0.86，Ca＝0.94，Cr＝0.90。在考核指标的重要性上，第一轮专家意见的协调系数在心衰的社区初筛指标版块和转诊指标版块分别为0.652(χ2＝5.43，P<0.01)和0.462(χ2＝4.58，P<0.01)。第二轮专家意见的协调系数在心衰社区初筛指标版块和转诊指标版块分别为0.741(χ2＝3.42，P<0.01)和0.525(χ2＝4.21，P<0.01)。总体一致性系统较好，结果可接受。

社区-综合医院慢性心衰筛查和转诊流程及指标的建立：社区门诊初筛指标：经专家咨询及判定，排除“体重指数”“腹部叩诊(腹水检查)”“甲状腺功能”3条指标(不满足界值条件，且经专家判定后删除)，最终保留7个一级指标和17个二级指标作为初筛指标。

同时，经过对形成指标体系的集中讨论，确定进入下一阶段的评估指征为：二级指标总计10个及以上阳性者；年龄≥65岁且心电图提示心脏功能受损，未有心衰诊断者；一级指标体格检查及实验室检查的二级指标共有7个及以上阳性者。以上3种满足任意一种情况，即进入下一步筛查(如图3所示)。

社区心衰初评及转诊评估指标：经专家咨询及判定，全部指标纳入初评及转诊指标，共2个一级指标和5个二级指标。同时，经过对形成指标体系的集中讨论，明确进入下一阶段的评估指征为：二级指标中总计有2个及以上阳性者。即由全科医生进行转诊至综合医院心内科进行进一步检查(如图4所示)。

慢性心衰社区筛查和转诊流程：遴选指标体系后，经过对形成指标体系的集中讨论，梳理出慢性心衰在社区的筛查、转诊流程(如图1所示)。

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以上显示和描述了本发明的基本原理、主要特征和本发明的优点。本行业的技术人员应该了解，本发明不受上述实施例的限制，上述实施例和说明书中描述的仅为本发明的优选例，并不用来限制本发明，在不脱离本发明精神和范围的前提下，本发明还会有各种变化和改进，这些变化和改进都落入要求保护的本发明范围内。本发明要求保护范围由所附的权利要求书及其等效物界定。