用于对生长抑素受体阳性肿瘤进行成像和治疗的方法

摘要

本文提供了用于治疗、鉴定和定位表达生长抑素受体(SR)的肿瘤的方法，包括通过施用有效增加肿瘤中SR表达的杂芳基‑酮稠合的氮杂萘烷糖皮质激素受体调节剂(HKGRM)来增强成像技术的功效的方法。本文提供了用于增强基于SR的肿瘤成像和治疗神经内分泌肿瘤的HKGRM施用。本文提供了用于治疗和增强基于SR的肿瘤成像的HKGRM和生长抑素或生长抑素类似物组合疗法。

说明书

相关申请的交叉引用

本申请要求2018年12月20日提交的美国专利申请62/783,015的权益和优先权，所述美国专利申请的全部内容在此通过引用以其整体并入。

背景

肿瘤和转移瘤的检测、鉴定、定位和治疗在治疗癌症和治疗由此类肿瘤或转移瘤引起的病症中是至关重要的。库欣综合征通常是由于肿瘤(诸如例如神经内分泌肿瘤)的过量促肾上腺皮质激素(ACTH)或皮质醇分泌导致的。表达生长抑素受体(SR)，如SR亚型sst2、sst3或sst5的肿瘤可以通过注射放射性标记的生长抑素类似物(SSA)在体内可视化。此类成像(其可以被称为“闪烁扫描术”)可用于此类肿瘤的成像和定位，可以有助于鉴定以及可以有助于疾病的分期(例如，通过其它成像技术和科技)。此类成像可以允许检测否则将不会被检测到的肿瘤，以及否则使用常规成像技术将仍不可见或无法识别的肿瘤。

皮质醇是由肾上腺产生的甾体激素，其通过与靶细胞中的糖皮质激素受体(GR)结合而起作用。皮质醇用于体内以响应身体和情绪压力，并维持足够的能量供应和血糖水平。皮质醇的产生由下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)通过一组复杂的直接影响和负反馈相互作用高度调节。在健康个体中，血流中的皮质醇不足触发下丘脑释放促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)，其向垂体垂体发出信号以释放促肾上腺皮质激素(ACTH)，促肾上腺皮质激素(ACTH)继而刺激肾上腺产生更多的皮质醇。过量的皮质醇抑制下丘脑产生CRH，从而抑制垂体释放ACTH，其继而阻抑皮质醇产生。与HPA相关的病理状况可影响皮质醇和ACTH产生的昼夜节律并引起严重的健康问题。CRH、ACTH或皮质醇的过量产生，例如通过肿瘤，除了仅由肿瘤存在引起的健康问题之外，可能因此引起其他严重的健康问题。

皮质醇的生物学作用(包括由高皮质醇血症(hypercortisolemia)引起的那些)可以使用受体调节剂(GRM)在GR水平进行调节，所述受体调节剂可以充当GR激动剂(例如模拟皮质醇)、部分激动剂和拮抗剂(例如抑制皮质醇的作用)。几种不同类别的试剂能够抑制GR-激动剂结合的生理作用。这些拮抗剂包括通过结合GR而降低激动剂有效结合和/或活化GR的能力的组合物。一种此类已知GRM是GR拮抗剂(GRA)米非司酮，已被发现是人类中有效的抗糖皮质激素剂(Bertagna(1984)J.Clin.Endocrinol.Metab.59:25)。米非司酮以高亲和力与GR结合，解离常数(K

皮质醇增多症，通常被称为库欣综合征，是由应激激素皮质醇的过度活性引起的。症状多样，但大多数人经历一种或多种以下表现：高血糖(高血糖症)、糖尿病、高血压、上身肥胖、圆脸、颈部周围脂肪增加、手臂和腿部变细、容易瘀伤、面部多血症、痤疮、全身红紫色条纹、严重疲劳和肌肉无力。易怒、焦虑、认知障碍和抑郁症也是常见的。库欣综合征可影响体内的每个器官系统，并且如果没有有效治疗，则可能是致命的。

库欣综合征可以被分类为外源性库欣综合征和内源性库欣综合征，所述外源性库欣综合征是由糖皮质激素药物(其有时也称为皮质类固醇)，如强的松、地塞米松和氢化可的松的过量使用引起的，所述内源性库欣综合征是由HPA轴中的失调(deregulatory)的异常引起的。内源性库欣综合征由ACTH非依赖性库欣综合征和ACTH依赖性库欣综合征组成，所述ACTH非依赖性库欣综合征的特征在于在不存在ACTH分泌升高的情况下过量产生皮质醇，所述ACTH依赖性库欣综合征的特征在于过量的ACTH分泌。

ACTH依赖性库欣综合征包括大约80％的具有内源性库欣综合征的患者，并且由两种主要形式组成：库欣病和异位ACTH综合征。前者由垂体肿瘤引起，后者由垂体外的肿瘤引起，诸如，例如肾上腺肿瘤。一方面ACTH依赖性库欣综合征与另一方面异位ACTH综合征(例如肾上腺库欣综合征)或外源性库欣综合征之间的正确鉴别诊断对于内分泌学家推荐经蝶窦手术、糖皮质激素施用的减少或停止(对于外源性库欣综合征)或者适当成像以定位和鉴定异位ACTH分泌的来源是重要的。

库欣综合征患者可以通过GRM，如米非司酮治疗以减少或阻断过量皮质醇的作用(参见，例如，美国专利9,943,526；美国专利9,956,216，这两个专利在此通过引用以其整体并入)。另外，杂芳基-酮稠合的氮杂萘烷化合物可以结合糖皮质激素受体(GR)，可以作为GRM，从而可以具有治疗活性。此类化合物及其活性公开于例如美国专利8,859,774；美国专利9,273,047；美国专利9,707,223；美国专利9,943,505；美国专利9,956,216等等。含有杂芳基-酮稠合的氮杂萘烷化合物的药物制剂可用于将那些化合物施用于人或动物以用于治疗目的。

库欣综合征患者可以通过手术治疗以尽可能多地去除过量皮质醇的来源，以及通过其它手段治疗。然而，鉴定或定位过量皮质醇的来源可能是至关重要的。另外，由于米非司酮阻断GR的皮质醇活化，因此在用米非司酮治疗的库欣综合征患者中皮质醇水平通常会增加，由于皮质醇对盐皮质激素受体的作用而可能导致低钾血症。低钾血症可能是需要医学治疗校正的严重病况。

因此，需要用于检测、定位、鉴定和治疗肿瘤的方法。需要用于检测、定位、鉴定和治疗可能在患有库欣综合征的患者中引起库欣综合征的肿瘤的方法。另外，需要用于鉴定以下患者的改进的成像方法：患有需要经蝶窦手术的ACTH依赖性库欣综合征的那些库欣综合征患者或者经蝶窦不完全成功或不成功的那些库欣综合征患者；以及用于鉴定患有肾上腺库欣综合征的那些库欣综合征患者或者患有由于除肾上腺肿瘤以外的其它肿瘤而导致的异位库欣综合征的那些库欣综合征患者。

概述

申请人已经出乎意料地发现，被称为“瑞拉可兰(relacorilant)”的杂芳基-酮稠合的氮杂萘烷糖皮质激素受体调节剂(GRM)是有效的糖皮质激素受体拮抗剂(GRA)，其可以抑制糖皮质激素受体(GR)活化而不升高皮质醇水平，因此不会增加患者中低钾血症的风险。施用有效阻断GR活化的杂芳基-酮稠合的氮杂萘烷GRM也刺激生长抑素受体(SR)表达。本文提供了用于治疗、鉴定和定位表达SR的肿瘤的方法，包括通过增加肿瘤中SR表达来增强成像技术功效的方法。在优选的方法中，杂芳基-酮稠合的氮杂萘烷GRM是瑞拉可兰。在实施方案中，所述方法包括选择可以从本文公开的治疗方法中获益的患者。可以从本文公开的治疗方法中获益的患者包括疑似具有肿瘤的那些患者，其中疑似肿瘤表达低水平的生长抑素受体，或者其中利用成像技术，如用于使生长抑素受体成像的技术，疑似肿瘤是不可见的或可见性较差，或者其中增加肿瘤中的所述生长抑素受体表达将改进肿瘤的成像、鉴定或定位，及其组合。

申请人在本文中公开了治疗具有肿瘤的患者中的肿瘤而不增加患者中的皮质醇水平或低钾血症风险的方法，所述肿瘤具有生长抑素受体表达的基线水平，所述方法包括：a)向所述患者施用至少一个剂量的杂芳基-酮稠合的氮杂萘烷GRM，以有效刺激所述肿瘤中SR的表达；以及b)向所述患者施用至少一个剂量的生长抑素或生长抑素类似物；由此治疗所述肿瘤而不增加所述患者中的皮质醇水平或低钾血症风险。在实施方案中，施用杂芳基-酮稠合的氮杂萘烷GRM化合物有效增强SR表达，并且改进肿瘤的治疗、鉴定和定位，同时不导致皮质醇的显著增加，并且不增加低钾血症的风险或引起低钾血症。肿瘤可以是例如神经内分泌肿瘤。在实施方案中，所述肿瘤是神经内分泌肿瘤，并且所述方法包括治疗具有神经内分泌肿瘤的患者的神经内分泌肿瘤而不增加所述患者中的皮质醇水平或低钾血症风险的方法，所述肿瘤具有生长抑素受体表达的基线水平，所述方法包括：a)向所述患者施用至少一个剂量的杂芳基-酮稠合的氮杂萘烷GRM，以有效刺激所述神经内分泌肿瘤中生长抑素受体(SR)的表达；以及b)向所述患者施用至少一个剂量的生长抑素或生长抑素类似物；由此治疗所述神经内分泌肿瘤，而不导致皮质醇的显著增加，并且同时不增加低钾血症的风险或引起低钾血症。这些方法可用于治疗、定位和鉴定疑似引起患者中库欣综合征的肿瘤。

肿瘤中差的SR表达可以通过具有SR成像的肿瘤的低水平(微弱)或不存在的图像来确定。在实施方案中，患有具有不表达或仅表达少量生长抑素受体(SR)的肿瘤的库欣综合征的患者被选择用于本文公开的方法，以便通过增加肿瘤中SR表达来增强肿瘤的成像。在实施方案中，这些方法可用于增强成像技术以便改进患者(如库欣综合征患者)中肿瘤的成像、定位或鉴定。在实施方案中，这些方法在一些情况下是有用的，使得可以获得肿瘤的可用图像，或确定肿瘤的位置，或鉴定肿瘤，其中i)肿瘤的此类图像、定位或鉴定否则将是不可能的，或者ii)在不增加患者中的皮质醇水平或低钾血症风险的情况下，获得肿瘤的此类图像、定位或鉴定否则将是不可能的，或i)和ii)两者。杂芳基-酮稠合的氮杂萘烷GRM结合糖皮质激素受体(GR)并且可以增加生长抑素受体的表达，特别是可以增加肿瘤中生长抑素受体2型(sst2)的表达。SR，包括sst2，结合奥曲肽和其它SR配体。用杂芳基-酮稠合的氮杂萘烷GRM治疗具有肿瘤的患者本身可以有效地治疗此类肿瘤。用杂芳基-酮稠合的氮杂萘烷GRM治疗具有肿瘤的患者显示出有效增强此类肿瘤的基于SR的成像，改进肿瘤的诊断和定位。与现有方法提供的相比，此类增强的成像允许更好地确定肿瘤治疗的进一步过程，无论是手术、放射、化疗还是其组合。通过此类增强的成像改进的肿瘤定位允许改进的手术、放射或两者。

通过与生长抑素类似物或与肽受体放射性核素治疗组合的GRM施用增强SR表达还增强了肿瘤(如神经内分泌肿瘤)的治疗。在实施方案中，神经内分泌肿瘤的治疗包括施用杂芳基-酮稠合的氮杂萘烷GRM和生长抑素受体激动剂，诸如，例如生长抑素或生长抑素类似物(SSA)。在实施方案中，生长抑素或SSA是放射性标记的生长抑素或SSA。

在一些实施方案中，所述方法包括施用生长抑素类似物(SSA)。在一些情况下，SSA选自奥曲肽、奥曲肽酸、帕瑞肽、兰瑞肽、喷曲肽及其衍生物。在一些情况下，SSA用放射性核素，诸如，例如

在一些情况下，SSA以缓释制剂施用。在一些情况下，SSA作为奥曲肽LAR(诸如，例如，善宁

与施用其它GRM化合物相比，通过杂芳基-酮稠合的氮杂萘烷GRM化合物增强SR表达具有优点，因为杂芳基-酮稠合的氮杂萘烷GRM化合物的施用不导致皮质醇的显著增加。例如，如本文所公开的，杂芳基-酮稠合的氮杂萘烷GRM化合物“瑞拉可兰瑞拉可兰”的施用不会导致其所施用的库欣综合征患者中皮质醇的显著增加；这是重要的，因为库欣综合征患者已经遭受过量的皮质醇，导致低钾血症(一种需要立即医疗处理的严重病况)的风险。因此，瑞拉可兰施用不会导致低钾血症的进一步增加的风险；然而，此类增加的低钾血症风险可能在其它GRM施用之后；例如，在用米非司酮

因此，杂芳基-酮稠合的氮杂萘烷GRM化合物，如瑞拉可兰的施用可用于成像、定位、鉴定和治疗肿瘤(如神经内分泌肿瘤)，而不导致皮质醇的显著增加，并且不增加低钾血症的风险或引起低钾血症。杂芳基-酮稠合的氮杂萘烷GRM，如瑞拉可兰的施用提供了GRM施用的诊断和治疗益处，而没有此类增加的风险。因此，与现有方法相比，本发明的方法提供了优点。

本文公开的方法提供了以下优势：治疗患有库欣综合征的患者中的库欣综合征，同时提供了用于与库欣综合征相关或引起库欣综合征的肿瘤的成像、定位或鉴定的进一步诊断信息，而不导致皮质醇的显著增加，并且不增加低钾血症的风险或引起低钾血症。与库欣综合征相关或引起库欣综合征的此类肿瘤可以是垂体肿瘤、肾上腺肿瘤，可以是位于患者体内其它地方的肿瘤，并且可以是与库欣综合征相关或引起库欣综合征的多种肿瘤中的一种。在实施方案中，肿瘤可以是神经内分泌肿瘤。

在实施方案中，通过本文公开的方法获得的鉴定信息、定位信息和诊断信息可用于帮助向患者提供适当的治疗；可以避免治疗严重医学病况的不必要的延迟；可以帮助确定是否需要进一步的治疗；以及可以帮助确定可能需要何种类型的进一步治疗(例如，对于被鉴定为患有ACTH依赖性库欣综合征的患者，通常是经蝶窦手术；对于被鉴定为患有肾上腺库欣综合征的患者，进行针对肾上腺肿瘤的肾上腺手术；或者对于被鉴定或定位为除垂体肿瘤或肾上腺肿瘤之外的肿瘤，进行其它手术)。可以获得所有这些优点，同时不导致皮质醇的显著增加，并且不增加低钾血症的风险或引起低钾血症，提供了优于现有治疗和成像方法的优势。

根据以下详细描述和附图，本文所公开的方法的其它目的、特征和优点对于本领域技术人员将是显而易见的。

附图简述

图1显示了具有异位肿瘤的库欣综合征患者的铟奥曲肽扫描(octreoscan)图像，显示了异位肿瘤的微弱迹象(右肺/纵隔中的暗点显示轻度的奥曲肽阳性病变)。患者的计算机断层摄影(CT)和磁共振成像(MRI)图像未能鉴定患者中的异位肿瘤。

图2显示了在用瑞拉可兰(一种杂芳基-酮稠合的氮杂萘烷糖皮质激素受体调节剂)治疗后同一库欣综合征患者的铟奥曲肽扫描图像；在瑞拉可兰治疗之后拍摄的该图像显示了异位肿瘤的清晰图像。瑞拉可兰治疗增强了异位肿瘤的铟奥曲肽扫描。

详述

I.引言

申请人提供了用于鉴定和定位表达生长抑素受体的肿瘤的新方法，包括通过增加肿瘤中的生长抑素受体(SR)表达而增强成像技术的效能，而不导致皮质醇的显著增加，并且不增加低钾血症的风险或引起低钾血症的方法。杂芳基-酮稠合的氮杂萘烷糖皮质激素受体调节剂(GRM)结合糖皮质激素受体(GR)并且可以增加生长抑素受体的表达，特别是可以增加肿瘤中生长抑素受体2型(sst2)的表达。SR，包括sst2，结合奥曲肽和其它SR配体。用杂芳基-酮稠合的氮杂萘烷GRM单独治疗具有肿瘤的患者可以有效地治疗此类肿瘤。用杂芳基-酮稠合的氮杂萘烷GRM治疗具有肿瘤的患者显示出有效增强此类肿瘤的基于SR的成像，改进肿瘤的诊断和定位。与现有方法相比，此类增强的成像允许更好地确定肿瘤治疗的进一步疗程，无论是手术、放射、化疗还是其组合，同时不会进一步导致皮质醇的显著增加，并且同时不增加低钾血症的风险或引起低钾血症。与在不存在这种增强的成像的情况下此类治疗结果相比，通过此类杂芳基-酮稠合的氮杂萘烷GRM增强的成像改进肿瘤的定位能够改进手术、放射或两者的治疗结果。通过施用与生长抑素类似物或与肽受体放射性核素成像或肽受体放射性核素治疗组合的杂芳基-酮稠合的氮杂萘烷GRM(如瑞拉可兰)，通过此类GRM施用增强SR表达也增强了肿瘤如神经内分泌肿瘤的治疗，同时不导致皮质醇的显著增加，并且同时不增加低钾血症风险或引起低钾血症。

在实施方案中，由于较差的SR成像，患者被选择用于通过本文公开的方法进行治疗，其中患者需要此类成像的增强。肿瘤中差的SR表达可以通过利用SR成像的肿瘤的低水平(微弱)或不存在图像来确定。在实施方案中，患有具有不表达或仅表达少量生长抑素受体(SR)的肿瘤的库欣综合征的患者被选择用于本文公开的方法中，以便通过增加肿瘤中SR表达来增强肿瘤的成像。在实施方案中，这些方法可用于增强成像技术以便改进患者(如库欣综合征患者)中肿瘤的成像、定位或鉴定。在实施方案中，这些方法在一些情况下是有用的，使得可以获得肿瘤的可用图像，或确定肿瘤的位置，或鉴定肿瘤，其中i)肿瘤的此类图像、定位或鉴定否则将是不可能的，或者ii)在不增加患者中的皮质醇水平或低钾血症风险的情况下，获得肿瘤的此类图像、定位或鉴定否则将是不可能的，或i)和ii)两者。

杂芳基-酮稠合的氮杂萘烷GRM化合物公开于例如美国专利8,859,774和其它专利中。在实施方案中，适用于实施本文公开的方法的杂芳基-酮稠合的氮杂萘烷GRM化合物包括美国专利8,859,774及其继续申请中公开的瑞拉可兰(也称为“CORT125134”)、CORT122928、CORT113176和其它杂芳基-酮稠合的氮杂萘烷GRM化合物。

在一些实施方案中，所述方法包括施用与杂芳基-酮稠合的氮杂萘烷GRM(诸如，例如，瑞拉可兰)组合的生长抑素类似物(SSA)。在一些情况下，SSA用放射性核素，诸如，例如

申请人在本文中公开了包含与生长抑素或生长抑素类似物一起使用的杂芳基-酮稠合的氮杂萘烷GRM化合物的制剂。此类用途包括但不限于，例如将杂芳基-酮稠合的氮杂萘烷GRM化合物与生长抑素或SSA一起用于鉴定和定位表达生长抑素受体的肿瘤，包括通过增加肿瘤中生长抑素受体(SR)表达来增强成像技术的功效的方法。此类用途包括但不限于例如将杂芳基-酮稠合的氮杂萘烷GRM化合物与生长抑素或SSA一起用于治疗肿瘤，包括治疗表达生长抑素受体的肿瘤；在实施方案中，生长抑素或SSA是放射性标记的。此类用途包括但不限于例如将杂芳基-酮稠合的氮杂萘烷GRM化合物与生长抑素或SSAs组合用于治疗肿瘤，其中所述方法包括肽受体放射性核素成像或肽受体放射性核素治疗。

杂芳基-酮稠合的氮杂萘烷化合物描述在美国专利8,859,774中；美国专利9,273,047中；美国专利9,707,223中；和美国专利9,956,216中，所有这些专利在此通过引用以其整体并入。在实施方案中，杂芳基-酮稠合的氮杂萘烷GRM是化合物(R)-(1-(4-氟苯基)-6-((1-甲基-1H-吡唑-4-基)磺酰基)-4,4a,5,6,7,8-六氢-1H-吡唑并[3,4-g]异喹啉-4a-基)(4-(三氟甲基)吡啶-2-基)甲酮(U.S.8,859,774的实例18)，也称为“瑞拉可兰”和“CORT125134”，其具有以下结构：

在实施方案中，杂芳基-酮稠合的氮杂萘烷GRM是化合物(R)-(1-(4-氟苯基)-6-((4-(三氟甲基)苯基)磺酰基)-4,4a,5,6,-7,8-六氢-1H-吡唑并[3,4-g]异喹啉-4a-基)(噻唑-2-基)甲酮(称为“CORT122928”)，其具有以下结构：

在实施方案中，杂芳基-酮稠合的氮杂萘烷GRM是化合物(R)-(1-(4-氟苯基)-6-((4-(三氟甲基)苯基)磺酰基)-4,4a,5,6,7,8-六氢-1-H-吡唑并[3,4-g]异喹啉-4a-基)(吡啶-2-基)甲酮(称为“CORT113176”)，其具有以下结构：

在实施方案中，本文公开的制剂适于药物用途，并且与现有制剂或替代制剂相比具有改进的稳定性和生物利用度。在实施方案中，制剂可以包含瑞拉可兰和药学上可接受的赋形剂。在实施方案中，制剂含有瑞拉可兰和药学上可接受的赋形剂，并且适用于将瑞拉可兰口服施用人类患者以治疗疾病或病症或者动物以用于兽医治疗目的的药物组合物中。

在实施方案中，药物制剂适于施用有效量的瑞拉可兰，例如约1至100mg/kg/天的瑞拉可兰的日剂量，优选约1至20mg/kg/天的瑞拉可兰的日剂量。在实施方案中，药物制剂适于施用有效量的瑞拉可兰，例如以含有约1至约500毫克(mg)的瑞拉可兰的单位剂量制剂。在实施方案中，瑞拉可兰的此类单位剂量制剂含有10毫克(mg)、或15mg、或20mg、或25mg、或50mg、或100mg、或150mg、或200mg、或250mg、或300mg、或350mg、或400mg、或450mg、或500mg、或600mg、或700mg、或750mg的瑞拉可兰。

在实施方案中，口服施用杂芳基-酮稠合的氮杂萘烷GRM化合物，诸如，例如瑞拉可兰。在实施方案中，每天施用杂芳基-酮稠合的氮杂萘烷GRM化合物，诸如，例如瑞拉可兰；例如，在实施方案中，每天施用一次杂芳基-酮稠合的氮杂萘烷GRM化合物。在实施方案中，杂芳基-酮稠合的氮杂萘烷GRM化合物，诸如，例如瑞拉可兰，与食物一起施用。“与食物一起”施用意指患者在施用杂芳基-酮稠合的氮杂萘烷GRM化合物的时间的30分钟内或1小时内开始吃饭。在替代的实施方案中，将杂芳基-酮稠合的氮杂萘烷GRM化合物，诸如，例如瑞拉可兰，施用至禁食患者，即施用至在施用GRM化合物之前至少1小时、或至少2小时、或更多小时未吃食物的患者。例如，GRM化合物可以在早晨施用至禁食的患者，即，施用至尚未吃早餐且自从前一天晚上的晚餐起未进食的患者。

在实施方案中，GRM施用包括每周施用至少一次所述GRM。在实施方案中，GRM施用包括每周施用至少两次所述GRM。在实施方案中，GRM施用包括每周施用至少三次所述GRM。在实施方案中，每天施用一次GRM。在实施方案中，每天施用两次GRM。在实施方案中，每天施用三次GRM。在实施方案中，每隔一天施用一次GRM。在实施方案中，每三天施用一次GRM。

GRM施用可以包括每日施用所述GRM。在每日施用的实施方案中，每天施用一次GRM。在实施方案中，每天在约一天的同一时间每天施用一次GRM。在实施方案中，GRM与食物一起施用。在实施方案中，在没有食物的情况下，将GRM施用至患者。在实施方案中，在患者早餐之前，在早上没有食物的情况下将GRM施用至患者。

在实施方案中，包含瑞拉可兰的药物制剂适于与另一种药物制剂一起施用，例如与包含另一种活性成分的丸剂、片剂、口服溶液、可注射剂或其它制剂一起施用。在所有这些实施方案中，可以获得治疗和成像，而不导致皮质醇的显著增加，以及不增加低钾血症的风险或引起低钾血症。

II.定义

本文使用的术语“一个/一种(a)”、“一个/一种(an)”或“该”不仅包括具有一个成员的方面，而且还包括具有一个以上成员的方面。例如，单数形式“一个/一种(a)”、“一个/一种(an)”和“该”包括复数指示物，除非上下文另有明确规定。因此，例如，提及“一个细胞”包括多个此类细胞，以及提及“药剂”包括提及本领域技术人员已知的一种或多种药剂，等等。

术语“样品”是指从人类对象获得的生物样品。样品可以是从人类对象获得的任何细胞、组织或流体样品。样品可以是例如从患者获得的血液样品、唾液样品、尿液样品或其它样品。此类样品通常从对象中取出，并且当获得时，与对象完全分离(即，是体外样品)。在根据本文所述的方法进行分析之前，可以对样品进行各种处理、储存或处理程序。通常，术语“一种样品”或“多种样品”不旨在受其来源、起源、获得方式、处理、加工、储存或分析或任何修改的限制。因此，在实施方案中，样品是体外样品并且可以使用体外方法进行分析。当与从人类对象获得的和从人类对象取出的样品一起使用时，本文公开的方法是体外方法。

“患者”、“个体”或“对象”可互换使用以指人类对象。患者是疑似需要治疗或需要治疗，并且可以接受此种需要的治疗的人类对象。在一些情况下，个体疑似具有肿瘤，如神经内分泌肿瘤。肿瘤可以是腺瘤。肿瘤可以是癌性肿瘤。

本文使用的术语“垂体肿瘤”包括但不限于泌乳素腺瘤或催乳素瘤、ACTH分泌型腺瘤、促生长腺瘤(somatotrophic adenomas)、促肾上腺皮质腺瘤、促性腺腺瘤、促甲状腺腺瘤和无细胞腺瘤。ACTH分泌型垂体肿瘤可以在垂体的前叶中发现，通常测量直径小于约10毫米(mm)(或者，在形状不规则的情况下，其最大线性尺寸小于约10mm(绘制直线以便测量不规则形状的最大程度))。大多数垂体ACTH分泌型腺瘤的尺寸较小(即，微腺瘤)。本发明的方法适于治疗大腺瘤(线性尺寸大于10mm)和治疗微腺瘤(最大尺寸小于10mm)。

在肿瘤的上下文中，术语“完全切除”是指手术移除肿瘤，使得肿瘤不再影响对象中的ACTH或皮质醇水平。完全切除可以指消除所有可见的肿瘤，例如垂体肿瘤。在一些情况下，完全切除包括手术移除肿瘤以向对象提供相当大的临床益处或治愈益处。

在肿瘤的上下文中，术语“定位(localize)”和“定位(localizing)”是指确定肿瘤在患者体内的位置。例如，如果如成像技术所示，在肾上腺上、在肾上腺内或附近观察到指示肿瘤存在的图像或针对肿瘤的标记物，则肿瘤可定位于肾上腺或肾上腺附近的区域。例如，如果如成像技术所示，在垂体上、在垂体内或附近观察到指示肿瘤存在的图像或针对肿瘤的标记物，则肿瘤可定位于垂体、或其柄或垂体附近的区域。

在肿瘤的上下文中，术语“鉴定(identify)”和“鉴定(identifying)”是指确定肿瘤在特定组织或身体区域中的存在、或者确定肿瘤的类型、或者确定肿瘤的阶段。例如，被发现在垂体内或附近的肿瘤将被鉴定为垂体肿瘤，而被确定在肾上腺内或附近(或在任何其它非垂体位置)的肿瘤将被鉴定为垂体外肿瘤，然后具有此类肿瘤的库欣综合征患者可能被诊断为具有异位库欣综合征。图像的尺寸、形状(例如，规则的，或不规则的，伴随侵入附近的组织)可用于确定肿瘤的阶段或侵入性。多个肿瘤的成像可用于确定肿瘤是否是转移性的；尽管仅观察到单个肿瘤表明肿瘤不是转移的，或者尚未转移。

术语“库欣综合征”是指由长期暴露于内源性或外源性糖皮质激素引起的疾病。库欣综合征患者通常患有继发于皮质醇过多症的高血糖症。库欣综合征的症状包括但不限于以下的一种或多种：体重增加、高血压、短期记忆不良、注意力不集中、易怒、毛发生长过度、免疫功能受损、面色发红、颈部区域脂肪过多、满月脸、疲劳、红色妊娠纹、不规则月经或它们的组合。库欣综合征的症状可以另外地或可选地包括但不限于以下的一种或多种：失眠、复发性感染、皮肤变薄、容易瘀伤、骨骼脆弱、痤疮、秃顶、抑郁症、臀部或肩部无力、四肢肿胀、糖尿病、白细胞计数升高、低钾性代谢性碱中毒或它们的组合。

术语“内源性库欣综合征”是指由垂体ACTH分泌型肿瘤(库欣病)、非垂体ACTH分泌型肿瘤或皮质醇分泌型肿瘤(肾上腺或肾上腺外)内源性过量产生皮质醇引起的库欣综合征类型。ACTH分泌型肿瘤可以是垂体腺瘤、垂体腺癌、类癌瘤(carincinoid tumors)和神经内分泌肿瘤。皮质醇分泌型肿瘤包括但不限于产生皮质醇的肾上腺腺瘤、肾上腺皮质癌、原发性色素小结节性肾上腺疾病(PPNAD)、ACTH非依赖性大结节性肾上腺增生(AIMAH)和肾上腺外皮质醇分泌型肿瘤，例如卵巢癌。

术语“外源性库欣综合征”是指由反复或长期施用合成的糖皮质激素，如强的松、氢化可的松、地塞米松等引起的库欣综合征类型。接受长期甾体替代疗法、表现出库欣综合征的症状或体征，以及具有低血清皮质醇水平的对象可能具有外源性库欣综合征。在早晨，低血清皮质醇水平的标准参考范围等于或小于约4μg/dL。

术语“施用”包括口服施用、局部接触、作为栓剂施用、静脉内、腹腔内、肌内、病灶内、鞘内、鼻内或皮下施用，或者向对象植入缓释装置，例如微型渗透泵。通过任何途径施用，包括肠胃外和经粘膜(例如，口腔、舌下、腭、齿龈、鼻、阴道、直肠或透皮)。肠胃外施用包括例如静脉内、肌内、小动脉内、皮内、表皮、皮下、腹腔内、心室内和颅内。其它递送模式包括但不限于使用脂质体制剂、静脉内输注、透皮贴剂等。

如本文所用，术语“生长抑素”和“SST”是指肽激素生长抑素及其活性变体。生长抑素具有至少两种天然存在的活性形式：14个氨基酸形式和28个氨基酸形式。通过可选地切割由该基因编码的单一前蛋白原来产生可选形式。生长抑素在全身表达并且通过结合高亲和性G-蛋白偶联的生长抑素受体而抑制多种次级激素的释放。据报道，14个残基形式具有以下序列：Ala-Gly-Cys-Lys-Asn-Phe-Phe-Trp-Lys-Thr-Phe-Thr-Ser-Cys，并且在第3位和第14位的两个半胱氨酸残基之间具有二硫键。据报道，28个残基形式具有以下序列：Ser-Ala-Asn-Ser-Asn-Pro-Ala-Met-Ala-Pro-Arg-Glu-Arg-Lys-Ala-Gly-Cys-Lys-Asn-Phe-Phe-Trp-Lys-Thr-Phe-Thr-Ser-Cys(二硫键：17-28)。例如Shen等人,PNAS 79(150:4575-4579(1982)报道了这些序列。

如本文所用，术语“生长抑素类似物”和SSA是指在生长抑素受体处具有活性的肽或其它分子；如本文所用，生长抑素类似物结合生长抑素受体。生长抑素类似物可以是生长抑素受体激动剂(即，其可以活化生长抑素受体)，可以对生长抑素受体具有部分激动剂作用，可以是部分的或可以是强的生长抑素受体拮抗剂，或者当与生长抑素受体结合或以其它方式接近生长抑素受体或与生长抑素受体接触时，具有其它作用。生长抑素类似物包括但不限于奥曲肽、奥曲肽酸、帕瑞肽、兰瑞肽、喷曲肽、伐普肽、司格列肽、皮质抑素及其类似物和衍生物。生长抑素类似物是生长抑素受体配体。

如本文所用，术语生长抑素受体是指结合生长抑素的一类G-蛋白偶联的七次跨膜受体。有五种生长抑素受体亚型，分别称为SSTR1-SSTR5。参见，例如Trends PharmacolSci.1995Mar；16(3):86-8。全长人生长抑素受体包括：1型，具有391个氨基酸残基，NCBI登录号：NP_001040.1；2型，具有369个氨基酸残基，NCBI登录号:NP_001041.1；3型，具有418个氨基酸残基，NCBI登录号：NP_001265616.1；4型，具有388个氨基酸残基，NCBI登录号：NP_001043.2；5型，364个氨基酸残基，NCBI登录号:NP_001166031.1。

如本文所用，术语“生长抑素受体配体”或“生长抑素或生长抑素类似物”是指任何一种生长抑素受体亚型(SSTR1-SSTR5)的任何配体。在一些情况下，配体是生长抑素。生长抑素是具有两种主要生物活性形式SST14和SST28的抑制性多肽。在一些情况下，配体是生长抑制的前体(pre-)或前体原(pre-pro)形式或其类似物。在一些情况下，生长抑素配体是生长抑素类似物。生长抑素类似物可以是一种或多种生长抑素受体的激动剂或拮抗剂。在一些情况下，生长抑素配体优先结合或活化生长抑素受体2型(SSTR2)。在一些情况下，生长抑素受体配体优先结合或活化生长抑素受体5型(SSTR5)。在一些情况下，生长抑素受体配体优先结合或活化SSTR2和SSTR5。在一些情况下，生长抑素受体配体优先结合或活化SSTR2、SSTR3和SSTR5。生长抑素受体配体可以以长效或缓释制剂施用。

术语“皮质醇”是指由肾上腺的束状带产生的天然存在的糖皮质激素(也称为氢化可的松)，并且具有以下结构：

术语“总皮质醇”是指与皮质醇结合球蛋白(CBG或运皮质素蛋白(transcortin))结合的皮质醇和游离皮质醇(不与CBG结合的皮质醇)。术语“游离皮质醇”是指不与皮质醇结合球蛋白(CBG或运皮质素蛋白)结合的皮质醇。如本文所用，术语“皮质醇”是指总皮质醇、游离皮质醇和/或与CBG结合的皮质醇。

术语“促肾上腺皮质激素”或“ACTH”是指通常由垂体前叶产生和分泌的基于多肽的激素。ACTH刺激肾上腺皮质的特化细胞分泌皮质醇和其它糖皮质激素(GC)。在健康的哺乳动物中，ACTH分泌受到严格调节。ACTH分泌受到由下丘脑释放的促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)的正向调节。ACTH分泌受皮质醇和其它糖皮质激素的负向调节。对严格调节的下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴的破坏可导致低水平的ACTH和皮质醇，继而导致继发性肾上腺功能不全。

术语“糖皮质激素”(“GC”)是指结合并活化糖皮质激素受体的化合物。此类化合物也可以被称为结合并活化糖皮质激素受体的糖皮质激素受体激动剂、糖皮质激素、肾上腺皮质素、皮质类固醇或类固醇。例如，皮质醇、地塞米松和强的松是GC。

“糖皮质激素”是指结合糖皮质激素受体的甾体激素或甾体分子。糖皮质激素是GC。糖皮质激素的典型特征在于具有21个碳原子，在环A中具有α,β-不饱和酮和连接到环D上的α-酮醇基团。它们可以在C-11、C-17和C-19处的氧化或羟基化程度不同(Rawn,“Biosynthesis and Transport of Membrane Lipids and Formation of CholesterolDerivatives,”in Biochemistry,Daisy等人(编),1989,pg.567)。

“糖皮质激素受体”(“GR”)是指与皮质醇和/或皮质醇类似物如地塞米松特异性结合的II型糖皮质激素受体(GR-II)(参见，例如Turner&Muller,J Mol Endocrinol,2005 35283-292)。GR也称为皮质醇受体。该术语包括GR的同种型、重组GR和突变GR。针对人GR受体II型(Genbank:P04150)的抑制常数(K

术语“糖皮质激素受体拮抗剂”或“GRA”是指部分地或完全地抑制(拮抗)糖皮质激素受体(GR)激动剂(如合成的或天然的皮质醇或皮质醇类似物)与GR的结合的任何组合物或化合物。“特异性糖皮质激素受体拮抗剂”是指抑制与GR与激动剂结合相关的任何生物反应的任何组合物或化合物。通过“特异性”，药物优先结合GR而不是其它核受体，如盐皮质激素受体(MR)、雄激素受体(AR)或孕酮受体(PR)。优选的是特异性糖皮质激素受体拮抗剂以比其对MR、AR或PR、R和PR、MR和AR、AR和PR、或者MR、AR和PR的亲和力大10x(K

在糖皮质激素受体的上下文中，术语“选择性抑制剂”是指选择性干扰特定糖皮质激素受体激动剂与糖皮质激素受体结合的化合物。

在含有甾体骨架的糖皮质激素受体拮抗剂的上下文中，术语“甾体骨架”是指含有皮质醇(一种内源性甾体糖皮质激素受体配体)的基本结构的修饰的糖皮质激素受体拮抗剂。甾体骨架的基本结构如式I提供：

产生糖皮质激素拮抗剂的皮质醇甾体骨架的两类最常见的结构修饰包括11-β羟基的修饰和17-β侧链的修饰(参见，例如Lefebvre(1989)J.Steroid Biochem.33:557-563)。

如本文所用，术语“米非司酮”是指11β-(4-二甲基氨基苯基)-17β-羟基-17α-(1-丙炔基)-雌-4,9-二烯-3-酮)，也称为RU486，或称为RU38.486，或称为17β-羟基-11-β-(4-二甲基-氨基苯基)-17α-(1-丙炔基)-雌-4,9-二烯-3-酮)。米非司酮通常以高亲和力结合糖皮质激素受体(GR)，并抑制由任何皮质醇或皮质醇类似物与GR受体结合引发/介导的生物效应。米非司酮的盐、水合物和前药都包括在本文使用的术语“米非司酮”中。因此，本文使用的“米非司酮”是指具有以下结构的分子及其盐、水合物和前药，及其药物组合物：

如本文所用，在含有非甾体骨架的糖皮质激素受体拮抗剂的上下文中的短语“非甾体骨架”是指不与皮质醇共享结构同源性或不是皮质醇的变型的糖皮质激素受体拮抗剂。此类化合物包括蛋白质的合成模拟物和类似物，包括部分肽、假肽和非肽分子实体。

非甾体GRA化合物还包括糖皮质激素受体调节剂和糖皮质激素受体拮抗剂，其具有杂芳基-酮稠合的氮杂萘烷骨架。具有杂芳基-酮稠合的氮杂萘烷骨架的示例性糖皮质激素受体调节剂和糖皮质激素受体拮抗剂包括在美国专利8,859,774、美国专利9,273,047、美国专利9,707,223和美国专利9,956,216中描述的那些，所有这些专利在此通过引用以其整体并入。

示例性杂芳基-酮稠合的氮杂萘烷GRM化合物包括但不限于：

(R)-(1-(4-氟苯基)-6-((1-甲基-1H-吡唑-4-基)磺酰基)-4,4a,5,6,7,8-六氢-1H-吡唑并[3,4-g]异喹啉-4a-基)(4-(三氟甲基)吡啶-2-基)甲酮(称为“瑞拉可兰”；也称为“CORT125134”)，其具有以下结构：

(R)-(1-(4-氟苯基)-6-((4-(三氟甲基)苯基)磺酰基)-4,4a,5,6,-7,8-六氢-1H-吡唑并[3,4-g]异喹啉-4a-基)(噻唑-2-基)甲酮(称为“CORT122928”)，其具有以下结构：

(R)-(1-(4-氟苯基)-6-((4-(三氟甲基)苯基)磺酰基)-4,4a,5,6,7,8-六氢-1-H-吡唑并P,4-g]异喹啉-4a-基)(吡啶-2-基)甲酮(称为“CORT113176”)，其具有以下结构：

本发明化合物的描述受到本领域技术人员已知的化学键合原理的限制。因此，在基团可以被许多取代基中的一个或多个取代的情况下，选择此类取代基以符合化学键合的原理并得到不是固有不稳定的和/或本领域普通技术人员已知在环境条件如水性、中性或生理条件下可能不稳定的化合物。

“药学上可接受的赋形剂”和“药学上可接受的载体”是指有助于向对象施用活性剂并被对象吸收，并且可以包括在本发明的组合物中，而不会对患者造成显著的不良毒理学作用的物质。药学上可接受的赋形剂的非限制性实例包括水、NaCl、生理盐水溶液、乳酸化林格氏液、标准蔗糖、标准葡萄糖、粘合剂、填充剂、崩解剂、润滑剂、包衣、甜味剂、调味剂和着色剂等。本领域技术人员将认识到其它药物赋形剂可用于本发明中。

III.治疗和鉴别诊断的方法

可以在不知道表征库欣综合征的过量皮质醇的来源或GC作用的情况下诊断库欣综合征。因此，尽管可以开始治疗(例如，施用GRM，如米非司酮或瑞拉可兰)，但可能需要获得进一步的诊断信息，以便为患者提供对其病况的最佳治疗。本发明的方法提供了GRM和GRA治疗，同时利用该治疗获得有效确定患者是否患有肿瘤(如神经内分泌肿瘤)的进一步信息。本发明的方法提供了GRM和GRA治疗，同时利用该治疗获得有效治疗、定位和鉴定患有肿瘤(如神经内分泌肿瘤)的患者中的肿瘤的进一步信息。本发明的方法提供了GRM和GRA治疗，同时利用该治疗获得有效确定库欣综合征患者是否患有垂体库欣综合征，或肾上腺库欣综合征，或外源性库欣综合征的进一步信息。在一些情况下，垂体肿瘤在MRI或其它成像技术上是不可见的，这对手术切除造成了重大挑战。在其它情况下，肿瘤很大，并且可能影响周围的关键结构，从而阻碍了完整的肿瘤切除。广泛的手术切除可能对正常的垂体组织造成显著的损伤，导致垂体机能减退，并且在一些情况下导致肾上腺机能不全。本文提供的方法可以用于确定患者是否具有垂体肿瘤、垂体外肿瘤(如肾上腺肿瘤)或外源性库欣综合征。所述方法还可用于术后确定对象是否已经完全或成功切除ACTH分泌型肿瘤。

所述方法包括从患有库欣综合征的患者获得生物样品。样品通常从患者中取出(即，样品及其分析通常在体外利用)。生物样品可以是来自患者的唾液、尿液、全血、血浆、血清或另一种生物样品。在一些实施方案中，生物样品是血液样品。在实施方案中，ACTH和皮质醇中的一种或两种是在来自获自库欣综合征患者的血液样品的血浆中测量的。在实施方案中，ACTH和皮质醇中的一种或两种是在来自获自库欣综合征患者的血液样品的血清中测量的。在一些实施方案中，生物样品是唾液。在其它实施方案中，生物样品是尿液。在实施方案中，样品可以是不是全血、血浆或血清的任何生物流体。

本发明提供了治疗有需要的对象中的促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌型肿瘤的方法。在一个方面，所述方法包括以有效减少肿瘤分泌ACTH的量向对象施用糖皮质激素受体拮抗剂GRA和生长抑素、生长抑素类似物(SSA)或生长抑素受体配体。施用可以是同时施用，其中GRA和生长抑素、SSA或生长抑素受体配体在含有这两种化合物的制剂中施用。可选地，可以施用GRA，然后可以施用生长抑素、SSA或生长抑素受体配体。作为另一种选择，可以施用生长抑素、SSA或生长抑素受体配体，然后施用GRA。

A.

可以用与生长抑素受体配体如生长抑素或生长抑素类似物(SSA)组合的有效量的GRA，如杂芳基-酮稠合的氮杂萘烷GRA(例如，瑞拉可兰)治疗ACTH分泌型肿瘤。例如，可以用有效量的GRA和生长抑素受体配体如生长抑素或生长抑素类似物(SSA)治疗ACTH分泌型肿瘤。在一些情况下，生长抑素受体配体是生长抑素受体激动剂。

示例性的生长抑素受体配体包括但不限于肽生长抑素受体配体，如在美国专利第8,946,154号中描述的那些。示例性的生长抑素受体配体还包括但不限于来自虹鳟鱼(Oncorhynchus mykiss)的生长抑素多肽及其类似物或衍生物，如在美国专利第6,818,739号中描述的那些。示例性的生长抑素受体配体还包括但不限于结合、或者结合和活化一种或多种生长抑素受体亚型(例如SSTR1-5中的任一种或其组合)的抗体。示例性的生长抑素受体配体还包括但不限于非肽生长抑素受体配体，如美国专利第7,189856号中描述的那些。示例性的生长抑素受体配体还包括但不限于美国专利第6,358,941号中描述的生长抑素受体配体。本文上文和下文所讨论的所有专利、专利公开和专利申请在此通过引用以其整体并入。

示例性的生长抑素受体配体还包括但不限于选择性生长抑素受体配体。例如，生长抑素受体配体可以对SSTR1-5中的一种具有选择性(例如，选择性地结合或选择性地活化)。在一些情况下，生长抑素受体配体对SSTR1具有选择性(例如，选择性地结合或选择性地活化)。在一些情况下，生长抑素受体配体对SSTR2具有选择性。在一些情况下，生长抑素受体配体对SSTR3具有选择性(例如，选择性地结合或选择性地活化)。在一些情况下，生长抑素受体配体对SSTR4具有选择性(例如，选择性地结合或选择性地活化)。在一些情况下，生长抑素受体配体对SSTR5具有选择性(例如，选择性地结合或选择性地活化)。生长抑素受体配体包括生长抑素本身和生长抑素类似物，如奥曲肽、兰瑞肽、pasoreotide、伐普肽、司格列肽、皮质抑素、喷曲肽等。

在一些情况下，生长抑素受体配体对选自SSTR1-5的两种生长抑素受体具有选择性(例如，选择性地结合或选择性地活化)。例如，生长抑素受体配体可以对SSTR1和4具有选择性。作为另一个实例，生长抑素受体配体可以对SSTR2和5具有选择性。在一些情况下，生长抑素受体配体对选自SSTR1-5的三种生长抑素受体具有选择性(例如，选择性地结合或选择性地活化)。在一些情况下，生长抑素受体配体对选自SSTR1-5的四种生长抑素受体具有选择性(例如，选择性地结合或选择性地活化)。示例性的选择性生长抑素受体配体包括但不限于Rohrer等人,1998,Science 282:737中描述的那些。示例性的选择性生长抑素受体配体还包括但不限于在例如美国专利申请公布号20060069017和美国专利申请公布号20090325863中描述的那些。

在一些情况下，生长抑素受体配体选自奥曲肽、放射性标记的奥曲肽、奥曲肽酸、帕瑞肽、兰瑞肽、喷曲肽及其类似物或衍生物。在一些情况下，生长抑素受体配体与可检测标记物或细胞毒性剂偶联。示例性的可检测标记物包括自旋标记物、荧光标记物和放射性核素。示例性的细胞毒性剂包括放射性核素和细胞毒性化学治疗剂。与放射性核素偶联的示例性生长抑素受体配体包括但不限于

皮质醇测定

可在生物样品中测量皮质醇水平，所述生物样品如从患有库欣综合征的患者中取出的唾液、尿液、全血、血清、血浆或任何其它生物流体。通常在体外分析此类样品。在一些情况下，使用相同的样品来测量皮质醇水平和ACTH水平。在其它情况下，使用不同的样品来测量皮质醇和ACTH水平。例如，可以在唾液或尿液中测量皮质醇水平，以及可以在血浆中测量ACTH水平。在其它情况下，使用相同类型的不同样品来测量水平。用于测量皮质醇水平的方法是本领域技术人员已知的。有用的测定包括免疫测定，例如竞争性免疫测定、放射免疫测定、免疫荧光酶测定和ELISA，竞争性蛋白结合测定和质谱，例如高效液相色谱/三重四极杆质谱(LC-MS/MS)。用于测量样品中皮质醇的商业试剂盒可从例如Beckman-Coulter,Seimens,Roche Diagnostics等获得。免疫测定的非限制性实例包括ADVIA

GRA的施用干扰并且可减少或阻断正常的反馈机制，其用于限制皮质醇产生。使用米非司酮的临床经验显示历经延长时间段的米非司酮施用导致平均尿游离皮质醇(UFC)和平均血清ACTH的大幅度增加。在不存在有效反馈的情况下，例如在长期米非司酮施用的情况下发生的，皮质醇水平可能升高并导致低钾血症、子宫内膜肥大、阴道出血或其它不良反应。在患者已经遭受过量的皮质醇时，如在库欣综合征的情况下，此类可能的不良反应可能更显著。在这种情况下，可能的是不良反应低钾血症、子宫内膜肥大、阴道出血或其它不良反应的风险或严重程度比可能患者尚未遭受过量皮质醇的情况更严重。

令人惊讶的是，如本文所公开的，并且与基于例如米非司酮的经验所预期的相反，杂芳基-酮稠合的氮杂萘烷GRM瑞拉可兰的施用不导致库欣综合征患者中皮质醇水平的显著增加。

在施用一定剂量的杂芳基-酮稠合的氮杂萘烷化合物瑞拉可兰的库欣综合征患者中测量皮质醇水平。历经12周的研究过程，在这些患者中测量尿游离皮质醇(UFC)，其中施用递增剂量的瑞拉可兰。一些患者没有持续到整个12周的研究。根据测量时施用的瑞拉可兰剂量和时间显示平均UFC(以微克皮质醇/天(mcg/天)为单位计)。上面的数字是每组患者的平均值，括号中的数字是每组测量的标准偏差。这些结果显示在表1中。

表1.第1组：平均(SD)24-hr UFC(mcg/天)

在第二组库欣综合征患者中测量皮质醇水平，所述患者被施用一定剂量的瑞拉可兰。本研究中施用的剂量高于表1中所示的研究中施用的剂量。历经16周的研究过程，在这些患者中测量尿游离皮质醇(UFC)，其中施用递增剂量的瑞拉可兰。一些患者没有持续到整个16周的研究。根据测量时施用的瑞拉可兰剂量和时间显示平均UFC(以微克皮质醇/天(mcg/天)为单位计)。上面的数字是每组患者的平均值，括号中的数字是每组测量的标准偏差。这些结果显示在表2中。

表2.第2组：平均(SD)24-hr UFC(mcg/天)

对于个体患者获得的皮质醇水平和UFC表格式概述(上表1和2)显示了与UFC基线没有显著变化。相应的平均ACTH水平显示了从基线到治疗结束的适度增加：第1组，与基线处的11.02pmol/L±8.04相比，在第12周时平均ACTH为14.68pmol/L±10.34；第2组，与基线处的12.79pmol/L±8.36相比，在第16周或最后一次观察到的平均ACTH为15.56pmol/L±10.72。

如上所述，已知皮质醇通过在垂体和下丘脑水平的负反馈抑制其自身的合成。米非司酮有效地抑制这种负反馈：米非司酮的施用在治疗16周之后导致平均血清ACTH增加2.5倍，并且导致平均UFC增加4.6倍(对于

申请人注意到在瑞拉可兰的2期研究期间，在库欣综合征患者中观察到药物诱导的低钾血症的缺乏。以上表1和上表2中所示的稳定的皮质醇浓度可能导致在2期研究中所见的药物诱导的低钾血症的缺乏。

申请人注意到此种结果与米非司酮施用获得的结果形成对比。这些结果表明米非司酮和瑞拉可兰对人类患者的皮质醇和ACTH水平具有不同的影响，并且不同的GRM可能对ACTH和皮质醇具有不同的影响。本文所示的令人惊讶的和不同的结果表明，杂芳基-酮稠合的氮杂萘烷GRM瑞拉可兰提供了优于甾族GRM米非司酮和其它物质的显著优势，这至少是由于杂芳基-酮稠合的氮杂萘烷GRM瑞拉可兰不会引起皮质醇水平的进一步增加，并且不会导致用其它GRM所观察到的低钾血症或其它副作用。

糖皮质激素受体调节剂的施用

在本文所公开的方法中，任何合适剂量的瑞拉可兰或其它杂芳基-酮稠合的氮杂萘烷GRM(例如，CORT122928或CORT113176)可以与生长抑素或生长抑素类似物组合使用。在实施方案中，口服施用GRM。在一些实施方案中，每天施用一次GRM。剂量可以是至少约15毫克(mg)/天，并且可以是约800mg/天。在实施方案中，剂量可以是25mg/天、50mg/天、75mg/天、100mg/天、150mg/天、200mg/天、250mg/天、300mg/天、350mg/天、400mg/天、450mg/天、500mg/天、550mg/天、600mg/天、700mg/天、或750mg/天。可以在一天中施用一次或两次或更多次瑞拉可兰或其它杂芳基-酮稠合的氮杂萘烷GRM的剂量。瑞拉可兰或其它杂芳基-酮稠合的氮杂萘烷GRM的剂量可以施用一天、两天、三天、或更多天。在一些实施方案中，以至少一个剂量施用GRM。在实施方案中，可以以每天1个、2个、3个、4个、5个、6个、7个、8个、9个、10或更多个剂量施用GRM。在实施方案中，以每天1个、2个、3个、4个、5个、6个、7个、8个、9个、10或更多个剂量口服施用GRM。

与生长抑素或生长抑素类似物组合，历经例如2-48小时的时段，可以以一个或多个剂量向患者施用至少一个剂量的杂芳基-酮稠合的氮杂萘烷GRM，如瑞拉可兰。在一些实施方案中，杂芳基-酮稠合的氮杂萘烷GRM或GRA作为单剂量施用。在其它实施方案中，历经2-48小时的时段，例如2小时的时段、3小时的时段、4小时的时段、5小时的时段、6小时的时段、7小时的时段、8小时的时段、9小时的时段、10小时的时段、11小时的时段、12小时的时段、14小时的时段、16小时的时段、18小时的时段、20小时的时段、22小时的时段、24小时的时段、26小时的时段、28小时的时段、30小时的时段、32小时的时段、34小时的时段、36小时的时段、38小时的时段、40小时的时段、42小时的时段、44小时的时段、46小时的时段或48小时的时段，以多于一个剂量，例如2个剂量、3个剂量、4个剂量、5个剂量或更多个剂量施用GRM或GRA。在一些实施方案中，历经2-48小时、2-36小时、2-24小时、2-12小时、2-8小时、8-12小时、8-24小时、8-36小时、8-48小时、9-36小时、9-24小时、9-20小时、9-12小时、12-48小时、12-36小时、12-24小时、18-48小时、18-36小时、18-24小时、24-36小时、24-48小时、36-48小时或42-48小时施用GRA。

可以在GRA施用之后2至48小时某一时间或几个时间例如2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、14、15、16、17、18、19、20、21、22、23、24、25、26、27、28、29、30、31、32、33、32、35、36、37、38、39、40、41、42、43、44、45、46、47或48小时从患者获得生物样品，例如血浆、血清、全血、尿液或唾液样品。在一些实施方案中，在GRA施用之后2至24小时，例如2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、14、15、16、17、18、19、20、21、22、23或24小时从患者取样。

适于与生长抑素或生长抑素类似物组合施用的具有杂芳基-酮稠合的氮杂萘烷主链的示例性GRM包括在美国专利8,859,774；在美国专利9,273,047；在美国专利9,707,223；和在美国专利9,956,216中描述的那些。

在实施方案中，杂芳基-酮稠合的氮杂萘烷GRM是化合物(R)-(1-(4-氟苯基)-6-((1-甲基-1H-吡唑-4-基)磺酰基)-4,4a,5,6,7,8-六氢-1H-吡唑并[3,4-g]异喹啉-4a-基)(4-(三氟甲基)吡啶-2-基)甲酮(U.S.8,859,774的实例18)，也称为“瑞拉可兰”和“CORT125134”，其具有以下结构：

在实施方案中，杂芳基-酮稠合的氮杂萘烷GRM是化合物(R)-(1-(4-氟苯基)-6-((4-(三氟甲基)苯基)磺酰基)-4,4a,5,6,7,8-六氢-1H-吡唑并[3,4-g]异喹啉-4a-基)(噻唑-2-基)甲酮(称为“CORT122928”)，其具有以下结构：

在实施方案中，杂芳基-酮稠合的氮杂萘烷GRM是化合物(R)-(1-(4-氟苯基)-6-((4-(三氟甲基)苯基)磺酰基)-4,4a,5,6,7,8-六氢-1-H-吡唑并P,4-g]异喹啉-4a-基)(吡啶-2-基)甲酮(称为“CORT113176”)，其具有以下结构：

糖皮质激素受体拮抗剂的药物组合物

在本文公开的方法的实践中施用的组合物可以以任何合适的形式(包括以多种口服、肠胃外和局部剂型)制备。任一种的口服制剂包括适于患者摄入的片剂、丸剂、散剂、糖衣丸、胶囊、液体、锭剂、扁囊剂、凝胶剂、糖浆剂、浆液、混悬剂等。本文公开的方法中使用的组合物也可以通过注射施用，即静脉内、肌内、皮内、皮下、十二指肠内或腹腔内施用。在实施方案中，本文所述的组合物可以通过吸入(例如鼻内)施用。另外，在本文公开的方法的实践中施用的组合物可以透皮施用。在本文公开的方法的实践中施用的组合物还可以通过眼内、阴道内和直肠内途径施用，包括栓剂、吹入剂、散剂和气雾剂制剂(例如甾体吸入剂，参见Rohatagi,J.Clin.Pharmacol.35:1187-1193,1995；Tjwa,Ann.Allergy AsthmaImmunol.75:107-111,1995)。

为了制备适于在本文公开的方法的实践中施用的药物组合物，药学上可接受的载体可以是固体或液体。固体形式的制剂包括散剂、片剂、丸剂、胶囊、扁囊剂、栓剂和可分散颗粒剂。固体载体可以是一种或多种物质，其也可以充当稀释剂、调味剂、粘合剂、防腐剂、片剂崩解剂或包封材料。在科学和专利文献中充分地描述关于配制和施用技术的细节，参见例如最新版本的Remington's Pharmaceutical Sciences,Maack Publishing Co,Easton PA("Remington's")。

在散剂中，载体是细碎的固体，其与细碎的活性组分混合。在片剂中，将活性组分与具有所需结合特性的载体以合适的比例混合，并压制成所需的形状和大小。散剂和片剂优选含有5％或10％至70％的本发明化合物。

合适的固体赋形剂包括但不限于碳酸镁；硬脂酸镁；滑石；果胶；糊精；淀粉；黄蓍胶；低熔点蜡；可可脂；碳水化合物；糖，包括但不限于乳糖，蔗糖，甘露糖醇或山梨糖醇，来自玉米、小麦、稻米、马铃薯或其它植物的淀粉；纤维素，如甲基纤维素、羟丙基甲基纤维素或羧甲基纤维素钠；和树胶，包括阿拉伯胶和黄蓍胶；以及蛋白质，包括但不限于明胶和胶原。如果需要，可以加入崩解剂或增溶剂，如交联聚乙烯吡咯烷酮、琼脂、海藻酸或其盐(如海藻酸钠)。

糖衣丸芯提供有合适的包衣，如浓糖溶液，其还可以含有阿拉伯树胶、滑石、聚乙烯吡咯烷酮、卡波姆凝胶、聚乙二醇和/或二氧化钛、漆溶液和合适的有机溶剂或溶剂混合物。可以将染料或颜料添加到片剂或糖衣丸包衣中以用于产品鉴定或表征活性化合物的量(即剂量)。本发明的药物制剂还可以使用例如由明胶制成的推入配合(push-fit)胶囊以及由明胶和包衣如甘油或山梨糖醇制成的软密封胶囊口服使用。推入配合胶囊可以含有与填充剂或粘合剂(如乳糖或淀粉)、润滑剂(如滑石或硬脂酸镁)和任选的稳定剂混合的本发明化合物。在软胶囊中，本发明的化合物可以溶解或悬浮在合适的液体中，如脂肪油、液体石蜡或液体聚乙二醇(具有或不具有稳定剂)中。

施用方法

在本文公开的方法的实践中施用的组合物可以通过任何合适的手段递送，包括口服、肠胃外(例如静脉内注射或肌内注射)和局部方法。通过局部途径的透皮施用方法可以配制成涂药棒、溶液、悬浮液、乳液、凝胶、霜剂、软膏、糊剂、凝胶剂、涂剂、散剂和气雾剂。

在本文公开的方法的实践中施用的组合物可以在白天或晚上的任何时间施用。在本文提供的方法的实施方案中，组合物在早上施用；并且可以在早上早餐前施用(“禁食”施用)，或者可以在早上在患者开始进食早餐之后约30分钟内或约1小时内施用(“进食”施用)。

药物制剂优选为单位剂型。在这种形式中，制剂被再分成含有适当数量的本发明化合物和组合物的单位剂量。单位剂型可以是包装好的制剂，包装含有离散量的制剂，如在小瓶或安瓿中的包装的片剂、胶囊和散剂。此外，单位剂型可以是胶囊、片剂、扁囊剂或锭剂本身，或者可以是适当数量的呈包装形式的这些中的任一种。

在本文公开的方法的实践中施用的组合物可以口服施用。例如，在本文公开的方法的实践中施用的组合物可以作为如本文所述的丸剂、胶囊或液体制剂施用。可选地，组合物可以通过肠胃外施用来提供。例如，组合物可以静脉内施用(例如，通过注射或输注)。本文描述了本文所述的化合物及其药物组合物或制剂的另外施用方法。

在一些实施方案中，在本文公开的方法的实践中施用的组合物以一个剂量施用。在其它实施方案中，所述组合物以多于一个剂量，例如2个剂量、3个剂量、4个剂量、5个剂量、6个剂量、7个剂量或更多剂量施用。在一些情况下，所述剂量是等量的。在其它情况下，所述剂量是不同的量。剂量可以在施用期间增加或逐渐减小。

IV.实施例

以下实施例示例了但不旨在限制所要求保护的发明。

尝试对库欣综合征患者所具有的肿瘤进行成像；然而，患者的计算机断层摄影(CT)和磁共振成像(MRI)图像中的每一个都不能提供用于鉴定患者中的异位肿瘤的图像。在对患者中的肿瘤进行成像和定位的进一步尝试中，获得了铟奥曲肽扫描图像(在成像前对患者施用用

然后将瑞拉可兰以每天一次口服施用至患者，持续4个月。向患者每天施用250毫克(mg)的瑞拉可兰，持续4周；然后在接下来的4周，施用300mg/天的瑞拉可兰；然后对于再一个四周，施用350mg/天的瑞拉可兰；接着施用400mg的瑞拉可兰，持续另外的4周。图2显示了在用瑞拉可兰进行四个月的治疗后获得的同一库欣综合征患者的铟奥曲肽扫描图像。图2的图像清楚地显示了异位肿瘤。瑞拉可兰治疗增强了异位肿瘤的铟奥曲肽扫描(用

与图1的图像相比，图2的铟奥曲肽扫描图像提供了患者中肿瘤的极大改进的和增强的图像。认为，与图1所示的图像相比，图2中铟奥曲肽扫描图像的改进是由于增加的生长抑素受体表达，例如，由于与瑞拉可兰处理之前的表达相比，增加的sst2受体表达。

应理解，在本文公开的方法中，瑞拉可兰的示例性剂量可以变化。例如，除了250mg/天、300mg/天、350mg/天和400mg/天的瑞拉可兰剂量之外，25mg/天、或50mg/天、或100mg/天、或150mg/天、或200mg/天、或250mg/天、或450mg/天、或500mg/天、或550mg/天的瑞拉可兰剂量或者瑞拉可兰的其它剂量可以用于本文公开的方法中。

还应理解的是，除了以上实施例中使用的瑞拉可兰的示例性剂量之外，可以向患者施用其它杂芳基-酮稠合的氮杂萘烷化合物来代替瑞拉可兰或者其它杂芳基-酮稠合的氮杂萘烷化合物可以与瑞拉可兰一起施用。例如，可以在本文公开的方法的实践中施用的其它杂芳基-酮稠合的氮杂萘烷化合物包括在美国专利8,859,774及其继续申请中公开的CORT122928、CORT113176和其它杂芳基-酮稠合的氮杂萘烷GRM化合物。

尽管为了清楚理解的目的，已经通过说明和实施例的方式相当详细地描述了前述发明，但本领域技术人员将理解，在所附权利要求的范围内可以实施某些变化和修改。本文讨论的所有专利、专利申请、专利出版物和参考文献通过引用以其整体并入本文。

权利要求书(按照条约第19条的修改)

1.治疗具有神经内分泌肿瘤的患者的神经内分泌肿瘤而不增加所述患者中的皮质醇水平或低钾血症风险的方法，所述肿瘤具有基线水平的生长抑素受体表达，所述方法包括：

a)向所述患者施用至少一个剂量的杂芳基-酮稠合的氮杂萘烷糖皮质激素受体调节剂(GRM)，以有效刺激所述神经内分泌肿瘤中生长抑素受体(SR)的表达；以及

b)向所述患者施用至少一个剂量的生长抑素或生长抑素类似物；

由此治疗所述神经内分泌肿瘤，而不导致皮质醇显著增加，并且不增加所述患者中低钾血症的风险。

2.如权利要求1所述的方法，其中所述杂芳基-酮稠合的氮杂萘烷是具有以下结构的(R)-(1-(4-氟苯基)-6-((1-甲基-1H-吡唑-4-基)磺酰基)-4,4a,5,6,7,8-六氢-1H-吡唑并[3,4-g]异喹啉-4a-基)(4-(三氟甲基)吡啶-2-基)甲酮(瑞拉可兰):

3.如权利要求1所述的方法，其中所述方法包括施用生长抑素。

4.如权利要求1所述的方法，其中所述方法包括施用选自奥曲肽、放射性标记的奥曲肽、奥曲肽酸、帕瑞肽、兰瑞肽、喷曲肽、伐普肽、司格列肽、皮质抑素以及其放射性标记的衍生物的生长抑素类似物(SSA)，所述放射性标记的衍生物选自

5.如权利要求1所述的方法，其中所述基线水平的生长抑素受体表达利用成像检测不到，或仅很弱地检测到。

6.如权利要求1所述的方法，其还包括对所述患者中标记的生长抑素或生长抑素类似物进行成像，以有效定位所述患者中的肿瘤。

7.如权利要求5所述的方法，其还包括在所述施用所述杂芳基-酮稠合的氮杂萘烷GRM后，对所述患者中标记的生长抑素或生长抑素类似物进行成像，以有效定位所述患者中的肿瘤。

8.如权利要求1所述的方法，其中施用至所述患者的所述至少一个剂量的生长抑素或生长抑素类似物有效增加所述肿瘤的生长抑素受体的表达，高于所述肿瘤中生长抑素受体表达的基线量。

9.如权利要求1所述的方法，其中所述患者患有库欣综合征，并且所述方法有效治疗所述库欣综合征。

10.如权利要求9所述的方法，其中所述患者患有库欣病，并且所述方法有效治疗所述库欣病。

11.定位具有神经内分泌肿瘤的患者的神经内分泌肿瘤而不增加所述患者中的皮质醇水平或低钾血症风险的方法，所述肿瘤具有基线水平的生长抑素受体表达，所述方法包括：

a)向所述患者施用至少一个剂量的杂芳基-酮稠合的氮杂萘烷糖皮质激素受体调节剂(GRM)，以有效刺激所述神经内分泌肿瘤中生长抑素受体(SR)的表达；

b)向所述患者施用至少一个剂量的生长抑素或生长抑素类似物；以及

c)对所述患者进行成像，以有效提供所述患者中肿瘤的图像，

由此定位所述神经内分泌肿瘤，而不导致皮质醇显著增加，并且不增加所述患者的低钾血症的风险。

12.如权利要求11所述的方法，其中所述杂芳基-酮稠合的氮杂萘烷是具有以下结构的(R)-(1-(4-氟苯基)-6-((1-甲基-1H-吡唑-4-基)磺酰基)-4,4a,5,6,7,8-六氢-1H-吡唑并[3,4-g]异喹啉-4a-基)(4-(三氟甲基)吡啶-2-基)甲酮(瑞拉可兰):

13.如权利要求11所述的方法，其中所述方法包括施用生长抑素。

14.如权利要求11所述的方法，其中所述方法包括施用选自奥曲肽、放射性标记的奥曲肽、奥曲肽酸、帕瑞肽、兰瑞肽、喷曲肽、伐普肽、司格列肽、皮质抑素以及其放射性标记的衍生物的生长抑素类似物(SSA)，所述放射性标记的衍生物选自

15.如权利要求11所述的方法，其中所述基线水平的生长抑素受体表达利用成像检测不到，或仅很弱地检测到。

16.如权利要求11所述的方法，其还包括对所述患者中标记的生长抑素或生长抑素类似物进行成像，以有效定位所述患者中的肿瘤。

17.如权利要求15所述的方法，其还包括在所述施用所述杂芳基-酮稠合的氮杂萘烷GRM后，对所述患者中标记的生长抑素或生长抑素类似物进行成像，以有效定位所述患者中的肿瘤。

18.如权利要求11所述的方法，其中施用至所述患者的所述至少一个剂量的生长抑素或生长抑素类似物有效增加所述肿瘤的生长抑素受体的表达，高于所述肿瘤中生长抑素受体表达的基线量。

19.如权利要求11所述的方法，其中所述患者患有库欣综合征，并且所述方法有效治疗所述库欣综合征。

20.如权利要求19所述的方法，其中所述患者患有库欣病，并且所述方法有效治疗所述库欣病。