用于养老院老年患者的老年综合征筛查评估及干预的方法

摘要

本发明公开了一种用于养老院老年患者的老年综合征筛查评估及干预的方法，该方法包括：对养老院老年患者进行老年综合征的详细筛查；开展包括失能、情绪障碍、睡眠、认知、营养不良、吞咽困难及尿便障碍等专项评估；根据各项评估结论组织相应学科团队给予个体化干预意见等步骤。本发明将老年健康管理与疾病不同状态相联系，利用评估方法的软件，有针对性的为老年患者提供老年综合征智慧管理方法，满足不同健康需求，实现疾病分层管理及延续性服务。本发明包含了健康信息采集、疾病及功能评估、干预意见、随访的完整流程，可以作为老年医学的特色诊疗技术方法进行广泛推广，能使养老院的老年人群得到更优质的老年专科规范、有效、均质化服务。

说明书

技术领域

本发明属于老年健康管理中的老年综合征筛查和干预技术领域，涉及一种用于养老院老年患者的老年综合征筛查评估及干预的方法，具体是一种根据老年人的状态，智慧筛查、评估老年综合征并提出个体化干预建议的方法。

背景技术

中国是老龄化速度最快、规模最大的国家，由于衰老、疾病、心理以及社会环境等多种因素累加，老年人会出现一系列严重损害生活能力、影响生活质量和显著缩短预期寿命的非特异性症状和体征即老年综合征(geriatric syndrome，GS)。

随着年龄增长GS的发生率与严重程度逐渐加重，又与慢性疾病相互影响，相互作用，加剧老年专科临床诊疗的难度。

受现有医疗水平的限制，大多数慢性疾病无法完全治愈，但通过老年综合征的筛查评估，结合多学科团队干预却能改善老年人功能状态。

目前，对养老院的老年患者普遍缺少对老年综合征的综合筛查、评估、干预建议的科学合理的方法，导致大量的老年综合征没有得到科学合理的筛查和评估，也得不到有效的干预。

发明内容

如何实现对老年征患者进行筛查评估进而有效干预，以提高他们的生活质量、最大限度的维持老年人的生理功能并使其尽快回归社会，是养老院针对需要中长期照料的老年患者必须解决的问题。

针对上述存在的问题，本发明的目的在于提供一种老年综合征筛查评估及干预的方法，通过老年综合征的筛查评估，结合多学科团队干预，帮助改善老年人功能状态、维持老年人的生理功能并有助于提高生活质量。

本发明的构思应用了PDCA循环的理念，即：

P(plan，计划)-老年综合征在老年人口中患病率高、致残率、失能率高，需要及早发现、及早干预；

D(do，实施)-对不同疾病状态的老年人采用不同的老年综合评估筛查软件，尽早发现GS的患病信息，并将GS作为老年个人纵向健康档案的重要信息进行延续性观察对比，通过多学科团队智能化干预策略，改善老年综合征情况减少不良事件；

C(check，检查)-定期随访重复老年综合评估，观察干预后GS变化情况并记录到个人纵向档案中；

A(action，处置)-根据干预后评估，针对新的GS状态进行新的干预策略，从而全方位、全周期循环提升老年人的生活质量，提高老年人口健康状况。

本发明的总体构思为：

针对老年人综合征筛查评估，涉及方面广泛，所需量表种类多，且均需计算得分划分功能程度，在临床应用过程中消耗大量人力、物力。建立在软件基础上的评估流程，去除了纸质评估的成本消耗、避免了资料登记过程中的失误、节省了计算量表得分时间、并且有数据储存功能，以及智能化提示随访，可直接形成老年人基于功能状态层面的纵向健康档案。

在干预技术方面由于老年人功能维持涉及到药物选择、功能康复及训练、营养膳食指导、老年专科护理建议等多角度干预，需要多学科团队参与，针对量表评定结果提示的功能受损制定个性化诊疗意见，并且需要定期随访复测干预后功能变化情况，对于大型综合医院设有多学科团队者可以以多学科会诊形式完成，但对于其它需要在养老院接受中长期照护患者有老年综合征诊疗需要，但不具备多学科参与的医疗单位实施较困难。因此，利用软件的干预库，根据功能评估结论给予智能的干预建议，能极大的扩展本发明的使用范围。

本发明还利用互联网、数据库、智能推送干预策略等简化临床应用难度，提高了此项管理及干预方法的推广。

本发明的一种老年综合征筛查、评估及干预的方法，技术方案包括以下步骤：S1筛查，内容包括：

(1)明确若属于功能受损需要中长期照护治疗的养老院老年患者，在明确躯体疾病的同时，需要进行老年综合征的全面筛查，

(2)建立个人健康档案：为了加强老年患者健康管理及延续性服务需要，在首次就诊时建立个人信息档案。除了解患者一般情况，还进行包括是否有吸烟或饮酒不良生活史、药物过敏史的情况调查；由于中长期照护机构的老年患者需要了解其对缓和医疗决策的考虑，以便指导多学科团队干预方案，以及大数据统计分析，

(3)详细记录患者慢性病患病情况、高血压程度、目前服用的药物名称、剂量、服药次数，以及视力、听力、嗅觉、味觉、牙齿、皮肤情况及输液方式，

(4)排除下列情况者：①急性重症需要抢救无法配合评估的患者；②疾病终末期患者；③日常生活完全依赖者，排除后进入评估步骤；

S2评估，内容包括：

(1)压疮评估，通过Branden评估总分23分，评分≤9为极危险，需每天评估；10-12分为高危，需隔日评估；13-14分为中度高危，需每周评估两次；15-18分为低度高危，需每周评估一次；

(2)失能评估，通过量表BADL、IADL评估，判断患者有无失能；BADL计分方法为：日常生活活动能力良好、不需要依赖他人的91-100分；有轻度功能障碍但日常基本生活基本自理的61-90分；有中度功能障碍、日常生活需要一定帮助的41-60分；有重度功能障碍、日常生活明显需要依赖他人的21-40分；完全残疾、日常生活完全依赖他人的0-20分；

(3)情绪障碍评估，通过量表GDS-15判断患者有无情绪障碍；判断方法为：

GDS-15的分值≥6分时提示疑似存在老年抑郁，需进行后续评估；

(4)睡眠评估：通过量表AIS进行评估睡眠障碍情况，判断方法为：

AIS得分<4分表示无失眠障碍，得分4-6分表示可疑失眠，得分>6分表示失眠；

(5)认知评估：通过量表MMSE对认知功能障碍进行评估，判断方法为：

MMSE与患者受教育程度有关，具体为：未受教育的文盲组答复0-17分、受教育年限<6年的小学组答复17-20分、受教育年限>6年的中学或以上组答复20-24分、高中以上正常受教育者得分27-30分均表示正常，如正常受教育者得分21-26分表示轻度痴呆、得分10-20分表示中度痴呆、得分0-9分表示重度痴呆；

(6)营养不良评估：通过量表MNA-SF判断患者有无营养不良；判断方法为：

MNA-SF得分≥24分为营养良好，得分23.5-17.0分为潜在营养不良，得分<17分为营养不良；

(7)吞咽困难评估：通过洼田饮水试验评估，在确定无饮水试验禁忌症的前提下，根据实验步骤判断患者是否存在吞咽功能障碍；

(8)大小便评估：通过量表ICI-QISF、ROMAIII判断患者有无尿便障碍，判断方法为：

ICI-Q-SF得分0分表示无症状，得分1～7表示轻度尿失禁，得分8～14分表示中度尿失禁，得分15～21分表示重度尿失禁)；无症状情况下K2膀胱过度活动症调查表不启用；

ROMAIII得分≥2为便秘；否则不便秘；

(9)社会支持评估：通过量表PAGAR判断患者家庭及社会支持程度，判断方法为：

PAGAR得分0～3分为家庭功能严重障碍，得分4～6分为家庭功能中度障碍得分7～10分为家庭功能良好；

(10)疼痛评估：通过疼痛评估进行患者慢性疼痛程度判断，并记录患者疼痛部位、是否用药以及疼痛对生活的影响的情况；判断方法：得分为0分表示无疼痛，得分1～3分表示轻度疼痛，得分4～6分表示中度疼痛，得分7～10分表示重度疼痛；

(11)跌倒评估：通过量表Morse量表判断患者是否有跌倒危险，判断方法：

Morse得分0～20分表示低度风险，得分25～45分表示中度风险，得分>45分表示高风险；高风险患者需每7天评估一次，遇有病情变化应及时评估；

(12)肌少症评估：通过患者握力、腹围、小腿围、上臂围以及4米步行试验来判断患者有无肌少症情况；

(13)衰弱评估：通过量表FRAIL,FRIED判断患者是否存在衰弱状态，判断方法：

FRAIL得分0～1分表示无衰弱，得分2分表示衰弱前期，得分3～5分表示明显衰弱；FRIED符合0项表示无衰弱，符合1～2项表示衰弱前期；符合3项表示衰弱；

S3智能多学科干预，内容包括：

通过上述各功能量表完成的老年综合评估，可以得到老年患者老年综合征患病情况的结论，由于所反应的是多种老年问题的集合，且功能受损的程度对干预措施有不同要求，因此多学科团队的干预意见涉及面广且干预手段复杂，本发明将临床的干预经验分程度、智能化总结，能根据量表评分对应得出相应干预建议，结合老年专科、老年护理、心理学、营养学、康复医学等多学科团队设定初步干预方案，指导老年专科医生进行后续诊疗，也使老年患者通过评估得到结论的同时获得直接的健康管理方案。

S3.1共病状态干预意见：根据临床诊断问卷，将患病种类大于3种的患者诊断为共病状态，由老年专科医师明确本次就诊的主要疾病问题，进行有针对性的内科治疗，对处于稳定期的慢性疾病进行规范管理。

S3.2多重用药干预意见：根据临床诊疗经过问卷，将老年患者实际长期使用的药瓶种类进行详细记录，服药种类大于5种的患者视为多重用药，由老年专科医师和药剂师共同评估，患者本次就诊的主要疾病或问题所必须的药物治疗种类、剂量、疗程等问题，对不合理用药进行剔除。

S3.3听力、视力、嗅觉、牙齿口腔问题干预意见：根据患者日常生活护理问卷，发现患者存在的基本健康状况问题，有老年专科医师联系相关耳鼻喉、眼科、口腔科等为患者提供维持功能进行相应替代解决方案，老年专科护士对病房设施等进行调整和沟通、加强陪护人员培训、营养科调整合理膳食搭配及性状。

S3.4压疮干预意见：根据Branden压疮风险评估得分，将患者的压疮程度分级后由老年护理造口师、药剂师、老年专科医师、营养师等给予不同创口等级的处理建议，包括用药、营养、护理等。

S3.5失能干预意见：根据(BADL)量表得分，对患者失能程度进行分级，不同程度进行包括生活方式、家庭支持、康复锻炼等方面干预建议。

S3.6情绪障碍干预意见：根据焦虑、抑郁量表(GDS-15)得分，对患者不同程度的焦虑及抑郁状态提出干预建议，内容包括心理疏导、生活方式、药物等。

S3.7失眠干预意见：根据量表(AIS)得分，对患者失眠程度进行分级，针对不同程度的失眠，由老年专科医生从疾病角度、尿便障碍因素、药物因素、生活方式调整等方面提出干预建议。

S3.8认知功能障碍干预意见：根据量表(MMSE)得分，将患者认知功能障碍程度进行分级，有多学科团队给予包含药物治疗、生活方式干预、护理建议以及家庭支持等建议。

S3.9营养不良干预意见：根据量表(MNA-SF)得分，对患者营养状况进行分级，存在营养不良者从疾病治疗、药物调整、合理膳食、生活方式指导、以及护理建议等方面进行干预。

S3.10吞咽障碍干预意见：根据吞咽功能评估(洼田饮水试验、量表EAT)得分，对患者不同程度的吞咽障碍提出干预建议，内容包括疾病治疗、膳食指导、生活方式、护理建议以及康复理疗等。

S3.11尿便障碍干预意见：根据量表(ICI-Q-SF、RomaIII)得分，判断患者是否存在尿便障碍及严重程度，从疾病治疗、药物治疗、康复训练、老年专科护理角度进行干预。

S3.12失支持状态干预意见：根据量表(PAGAR)得分，判断患者家庭及社会支持状态，加强家属及监护人对患者病情、治疗、返家或回归社区等情况的了解，给予合理的护理建议。

S3.13慢性疼痛干预意见：根据疼痛评估、疼痛部位、用药、程度，判断患者疼痛严重程度、从疾病治疗、心理干预与疏导、康复理疗、护理等方面提供干预意见。

S3.14跌倒干预意见：根据量表(量表包括Morse)评估患者跌倒风险，从疾病治疗、家庭环境指导、家庭支持、生活方式、护理建议给予干预建议。

S3.15肌少症干预意见：根据握力、上臂围、小腿围，评估患者是否存在肌少症，从疾病治疗、运动康复、营养支持、护理建议等方面进行干预。

S3.16衰弱干预意见：根据衰弱量表(Frail、Fried)得分，将患者的衰弱程度分级后给予不同干预建议，建议内容包括生活方式和运动等。

S4随访及个人档案建立，内容包括：

老年综合征的筛查及多学科干预需要延续性、规律性进行，定期随访能有效观察干预后老年功能状态变化情况，以往纸质评估量表除了量表计算、整理的困难外，延续性随访量大、量表打分、得出结论、数据登记等耗时耗力，本发明利用智慧管理软件的数据库功能，可以将同一患者的健康数据自动归档，并在系统中提示复诊计划，能有效形成同一患者的纵向老年综合征健康档案，智慧管理并提供延续性干预建议。

S5数据统计分析，内容包括：

老年健康数据，除外老年人的一般信息外，不良生活方式、慢性病及老年综合征患病种类、功能受损程度等数据的统计分析，对老年健康特别是群体健康管理、疾病预防等都有直接作用。利用本发明使用的智慧管理方法及软件中数据库的优势，能全面收集老年患者的生理、心理、社会、功能等信息，通过系统自动进行上述内容的统计分析，便于临床评估医师在工作中动态观察老年患者的健康状况，也能方便工作量统计，通过不断完善的养老院老年健康数据录入，本系统可以形成老年健康信息大数据库，并能针对老年患者的不同特性进行特定地区、民族、海拔等条件下老年综合征管理效果的横向对比。

本发明还涉及一种用于养老院的老年综合征筛查、评估、管理及干预的的计算机程序产品，包括非瞬态可读存储介质和计算机程序，所述计算机程序被有形地存储在所述的非瞬态可读存储介质上，该计算机程序被计算机内的处理器执行所述的老年综合征筛查、评估、管理及干预的方法的步骤。

本发明的有益效果

1、本发明的老年综合征筛查评估管理及干预的方法，填补了老年专科及老年医学相关专业缺乏规范化诊疗流程的空白。将老年健康管理与疾病不同状态相联系，利用不同评估软件，有针对性的为老年患者提供老年综合征智慧管理方法，满足不同健康需求，实现疾病分层管理及延续性服务。

2、构建了老年综合征多学科团队智慧干预技术库，利用智慧软件自动提供健康管理意见，使缺乏多学科团队的养老院团队，能在评估结束得出老年综合征患病情况的同时得到多学科团队干预的初步方案。

3、通过本发明的方法，定期随访评价干预效果、再评估制定新的干预方案，为老年患者建立个人纵向健康档案。弥补常规健康档案只重视疾病监测、评估的不足，将老年人的功能受损情况作为动态观察及干预的核心，形成老年患者全面延续性健康档案。

4、本发明的方法包含健康信息采集、疾病及功能评估、干预意见、随访的完整流程，可以作为老年医学的特色诊疗技术方法进行广泛推广，不但能简化专业人员的工作难度，更能使老年人群得到更优质的老年专科规范、有效、均质化服务。

5、利用本发明的计算机程序产品的软件进行数据存储、分析，便于形成老年人群健康信息大数据，能为制定老年人群健康促进相关政策提供包括疾病预防、功能保健、生活方式指导、全面干预所需数据，为科研建立有效保障。

附图说明

图1：本发明的方法的流程图。

图2：本发明的评估报告书模板。

图3：MMSE量表中所示测试图形。

图4：疼痛图形评分样式。

具体实施方式

(一)疾病分层管理及智慧管理方案

进行老年综合征养老院患者的详细评估→明确老年综合征及躯体疾病状态→多学科团队干预：重点为有效发现养老院老年患者所患老年综合征情况，在慢性疾病规范化治疗的同时，抢救生命、积极进行老年各亚专科诊治，进行药物合理选择，心理疏导，生活方式干预、营养干预以及康复训练指导、老年专科护理等全人照料。

随访计划：每3月至半年对患者进行老年综合征包括压疮、失能、情绪障碍、失眠、认知功能障碍、营养不良、吞咽障碍、尿便障碍、失支持、疼痛、跌倒、肌少症、衰弱以及慢性病状态等进行评估复测，评价多学科团队干预效果，制定后续干预方案，不断优化智慧管理内容，最终形成体现老年患者疾病、功能状态变化的完整个人纵向档案。

(二)本发明的方法的一种具体实施方式

S1慢性疾病需中长期照护的老年人：

因多种慢性疾病导致功能受损需要长期在养老院中治疗的老年患者。这部分老年患者多有共病状态，不仅慢性疾病需要规范管理，尽早发现潜在的老年综合征也是老年健康管理的重点，其中包括疾病种类及治疗方案、缓和医疗决策、健康状况、失能、焦虑抑郁、失眠、认知功能障碍、营养不良、吞咽障碍、尿便障碍、社会支持评价、疼痛评估、跌倒风险以及肌少症及衰弱等老年综合征筛查，以便为良好的延续性服务提供必要信息。

S2智慧管理：

对于慢性疾病需要中长期照护的老年患者进行老年综合征的必要筛查；通过临床问卷、国际通用功能量表等方法，可以评估以下老年综合征：

1)共病状态：临床诊断问卷

2)多重用药：临床诊疗经过问卷

3)高血压控制情况监测

4)听力、视力、嗅觉、牙齿口腔问题：日常生活护理问卷

5)压疮：量表Branden压疮风险评估

6)失能：量表包括BADL

7)焦虑、抑郁：量表包括GDS-15

8)失眠：量表包括AIS

9)认知功能障碍：量表包括MMSE

10)营养不良：量表包括MNA-SF

11)吞咽困难：洼田饮水试验、量表EAT

12)尿便障碍：量表包括ICI-Q-SF、RomaIII

13)失支持状态：量表包括PAGAR

14)慢性疼痛：疼痛评估、疼痛部位、用药、程度

15)跌倒：量表包括Morse

16)肌少症：握力、上臂围、小腿围

17)衰弱：量表包括Frail、Fried。

具体问卷及量表内容：

1)共病状态：临床诊断问卷，内容如下：

①慢性疾病编码；②慢性病名称；③患病年数；④疾病状态(是否稳定)；⑤药物治疗(是否接收治疗)

2)多重用药：临床诊疗经过问卷包括处方药、中成药、保健品，内容如下：

①药物名称；②单片剂量；③计量单位；④每次服用量；⑤每日服药次数；⑥开始用药时间；⑦停药时间；⑧是否正在使用

3)高血压控制情况检测：内容如下：

①高血压病程(年)；②高血压分级(1/2/3)；③最高血压(mmHg)；④目前血压(mmHg)

4)听力、视力、嗅觉、牙齿口腔问题：日常生活护理问卷，内容如下表

5)压疮：量表Branden压疮风险评估，内容如下表

6)失能：量表包括BADL，内容如下表

BADL常用评定量表

7)焦虑、抑郁：量表包括GDS-15，内容如下表老年抑郁量表(GDS-15)

8)失眠：量表包括AIS，内容如下表

阿森斯失眠(AIS)量表

评定内容本表主要用于记录您对遇到过的睡眠障碍的自我评估。对于以下列出的问题，如果在过去1个月内每星期至少发生3次在您身上

9)认知功能障碍：量表包括MMSE，内容如下表

简易智能精神状态量表(MMSE)

10)营养不良：量表包括MNA-SF，内容如下表

简易营养状态(MNA-SF)评估表

11)吞咽困难：洼田饮水试验、量表EAT，内容如下表

洼田饮水试验

量表EAT

注：所有项目采用0-4分的5级评分法，各级的标准为：“0”为没有问题，“1”为问题较轻，“2”为有问题，“3”为比较严重，“4”为非常严重。

12)尿便障碍：量表包括ICI-Q-SF、RomaIII，内容如下表：

尿失禁问卷表简表(ICI-Q-SF)

注：近四周来的症状

便秘评估(ROMAIII)

13)失支持状态：量表包括PAGAR，内容如下表

家庭关怀指数(PAGAR)量表

14)慢性疼痛：疼痛图表评估，详见附图4，其余疼痛相关评估内容如下表：

15)跌倒：量表包括Morse，内容如下表

莫尔斯跌倒评估(Morse)量表

16)肌少症：握力、上臂围、小腿围，内容如下表

17)衰弱：量表包括Frail、Fried，内容如下表：

衰弱筛查量表(FRAIL)

衰弱诊断标准(FRIED)

S3.智慧管理流程：

S3.1建立个人健康档案：为了便于患者复评随访，在首次就诊时建立个人信息档案，内容如下表：

S3.2详细记录患者现有诊断、有无体位性高血压、目前服用的药物名称、剂量、服药次数。

S3.3了解老年患者缓和医疗及决策，了解患者视力、听力、嗅觉、味觉、口腔、皮肤情况。

S3.4具体量表评分标准及诊断：

S3.4.1压疮：量表Branden压疮风险评估

S3.4.2失能：量表包括BADL

S3.4.3焦虑、抑郁：量表包括GDS-15

S3.4.4失眠：量表包括AIS

S3.4.5认知功能障碍：量表包括MMSE

S3.4.6营养不良：量表包括MNA-SF

S3.4.7吞咽困难：洼田饮水试验、量表EAT

S3.4.8尿便障碍：量表包括ICI-Q-SF、RomaIII

S3.4.9失支持状态：量表包括PAGAR

S3.4.10慢性疼痛：疼痛评估、疼痛部位、用药、程度

S3.4.11跌倒：量表包括Morse

S3.4.12衰弱：量表包括Frail、Fried

S4智能多学科干预意见：

通过上述各功能量表完成的老年综合评估，可以得到老年患者老年综合征患病情况的结论，由于所反应的是多种老年问题的集合，且功能受损的程度对干预措施有不同要求，因此多学科团队的干预意见涉及面广且干预手段复杂，本发明将临床的干预经验分程度、智能化总结，能根据量表评分对应得出相应干预建议，指导老年专科医生进行后续诊疗，也使老年患者通过评估得到结论的同时获得直接的健康管理方案。

S4.1失能干预意见：根据日常生活功能量表(BADL)得分，对患者不同失能程度进行干预建议，内容包括生活方式、家庭支持、康复锻炼等方面。

S4.2情绪障碍干预意见：根据焦虑、抑郁量表(GDS-15)得分，对老年患者有无焦虑及抑郁状态提出干预建议，内容包括进一步详细评估明确诊断，心理疏导、生活方式、药物等。

S4.3认知功能障碍干预意见：根据认知功能评估量表(MMSE)得分，对患者不同程度的认知功能障碍提出干预建议，内容包括生活方式干预、家庭支持、康复训练、药物等。

S4.4营养不良干预意见：根据认知功能评估量表(MNA)得分，对患者不同程度的营养不良提出干预建议，内容包括膳食指导、生活方式、药物等。

S4.5吞咽障碍干预意见：根据吞咽功能评估(洼田饮水试验)得分，对患者不同程度的吞咽障碍提出干预建议，内容包括疾病治疗、膳食指导、生活方式、护理建议等。

S4.6跌倒干预意见：根据跌倒史、跌倒风险评估，对具有跌倒史及跌倒风险的患者提出干预建议，内容包括疾病治疗、家庭环境指导、家庭支持、生活方式、护理建议等。

S4.7衰弱干预意见：根据衰弱评估量表(FRAIL,FRIED)得分，可以将衰弱症状及诊断进行明确，根据衰弱程度提出干预意见，包括营养支持方案、运动康复、慢病规范化管理、合理用药、家庭支持、专科护理建议。

S5随访及个人档案建立：

老年综合征的筛查及多学科干预需要延续性、规律性进行，定期随访能有效观察干预后老年功能状态变化情况，以往纸质评估量表除了量表计算、整理的困难外，延续性随访量大、量表打分、得出结论、数据登记等耗时耗力，本发明利用智慧管理软件的数据库功能，可以将同一患者的健康数据自动归档，并在系统中提示复评计划，能有效形成同一患者的纵向老年综合征健康档案，智慧管理并提供延续性干预建议。

S6数据统计分析：

老年健康数据，除外老年人的一般信息外，居住环境、家庭支持、收入、医疗保障、慢性病及老年综合征患病种类、功能受损程度等数据的统计分析，对老年健康特别是群体健康管理、疾病预防等都有直接作用。利用本发明使用的智慧管理方法及软件中数据库的优势，能全面收集老年患者的生理、心理、社会、功能等信息，通过系统自动进行上述内容的统计分析，便于临床评估医师在工作中动态观察老年患者的健康状况，也能方便工作量统计，通过不断完善的老年健康数据录入，本系统可以形成老年健康信息大数据库，并能针对老年患者的不同特性进行特定地区、民族、海拔等条件下老年综合征管理效果的横向对比。

(三)对具体实施过程举例说明，按照PDCA流程管理，对患者进行老年综合征智慧管理

1、评估前准备(计划-Plan)

(1)患者准备：首先要符合老年综合评估要求，纳入标准：①年龄≥60岁；②患者及家属了解老年综合评估过程，以及延续性管理流程；③知情同意自愿参加。排除标准：①急性重症需要抢救无法配合评估的患者(如急性大面积脑卒中/脑出血患者、休克、败血症)；②疾病终末期(如心力衰竭Ⅳ期、肿瘤伴多发转移、慢性肾衰竭尿毒症期、多器官功能衰竭等)患者；③日常生活完全依赖者、严重认知功能障碍者；④不同意参与本研究者。

(2)评估者准备：①收集患者基本信息，评估有无条件配合老年综合征管理全流程；②评估患者家属，家庭支持程度如何，能否配合后续管理；③根据患者就诊时疾病状态，选择适宜的老年病综合评估管理平台的系列软件(如简易版、住院版、养老院版)进行评估；④准备评估所需工具，如秒表、记录纸、皮尺、握力器、血压表、体重秤等。

(3)评估干预目标：改善老年人功能状况、根据量表发现的GS进行个体化、延续性干预，以达到提高老年人生活质量的目的。

(4)实例：

2、评估过程(实施-Do)

(1)根据患者疾病情况及就诊部门选择合适的评估系统：因慢性疾病出现功能受损需要在养老院进行中长期照护的养老院患者，选择老年综合评估养老院系统。

(2)建立个人评估档案：完成患者初次评估时的基本信息记录，详细了解患者一般情况、家庭情况、疾病及用药情况。

(3)各功能量表评估：

·高血压控制情况：控制不详

·共病情况：慢性病患病5种

·多重用药：无，服药3种

·健康状况：视力下降、其余正常

·日常活动能力评估：BADL得分50分为中度功能障碍，日常生活需要一定帮助；

·情绪评估：GDS-15得分10分，提示需要进一步行抑郁焦虑评定

·睡眠评估：AIS得分3分，提示无失眠障碍

·认知功能评估：MMSE得分15分,提示认知功能障碍

·营养评估：MNA-SF得分5分,提示营养不良

·吞咽功能评估：吞咽功能正常

·大小便评估：ICI-Q-SF得分6分，提示有轻度尿失禁；无便秘

·社会支持评估：PAGAR得分9分提示家庭功能良好；

·疼痛评估：疼痛程度7分，疼痛部位为头部，对日常生活有影响

·跌倒评估：Morse得分50分，提示跌倒高风险

·肌少症：4米步行试验，步速0.235m/s，提示存在肌少征表现

·衰弱评估：FRAIL得分4分，提示明显衰弱；FRIED得分5分，提示衰弱；

(4)评估结论(检查-Check)：

①患者一般情况：年龄、性别、评估时间、复评时间，身高、体重、BMI、步速、共病情况、多药共用情况。

②评估内容及结论；衰弱、失能、情绪障碍、认知功能、营养状况、吞咽功能的量表得分及对应结论。

③老年问题评估；根据评估过程反映出的老年问题进行综合评估。

④临床干预建议：根据各量表得分，从干预策略库中提取对应功能受损严重程度的不同干预建议。

(5)根据智能提供的多学科团队干预策略，指导临床诊疗(处置-Action)

为患者提供包括慢性病管理、营养支持、情绪调节、睡眠改善、生活方式指导、康复训练、专科护理等方面的建议。方便患者及家属配合治疗。多学科团队干预智能建议是根据老年征问题提供的。

在智慧管理方法中已经录入临床前期大量干预经验，可以对应患者各功能量表得分，功能受损严重程度，推送相应的涉及营养、康复、药学、护理、家庭支持、以及疾病治疗等方面的初步建议，并在临床实际干预过程中不断充实、优化干预策略。

(6)患者通过全面GS筛查及干预后仍有部分老年问题需要进一步详细评估及干预，(PDCA循环，检查-Check、处置-Action循环)

如疼痛、跌倒风险、尿便障碍、跌倒风险等需进行药物调整、生活方式干预、家庭支持等方面的建议。以尽量避免老年人发生因行走不稳、睡眠障碍、起夜平凡导致的跌倒坠床风险。干预的策略以康复锻炼、营养支持、生活方式调整为主，尽量减少增加药物服用导致的多药公用可能伴随的药物不良反应增多。

(7)经过上述干预及临床诊疗后患者好转出院，系统提示需要3个月后复评老年综合征改善情况，(PDCA循环，检查-Check、处置-Action循环)：

(8)上述评估结论及临床实际干预措施，会作为多学科团队干预策略资料加入策略意见中，不断优化和完善，利用信息技术大数据为老年健康管理指导。