用于最低限度的介入组织牵开和手术的器械和方法

摘要

用于病人体内最小限度地介入手术的方法和装置。牵开器(20，320)包括由第一部分(22，322)和第二部分(24，324)形成的操作通道(50，350)。第一和第二部分(22，322，24，324)可相对于彼此从第一结构移动到扩大的结构，前者用于最小化对皮肤和组织的损害，后者在插入之后进一步以最低限度介入的方式牵开皮肤和组织。器械(70，90，140，220，360)可与第一和第二部分(22，322，24，324)啮合并可操作以将第一和第二部分(22，322，24，324)相对彼此移开。

说明书

背景技术

本发明涉及用于通过最低限度介入过程中的牵开的组织进行组织牵开和手术的器械和方法。

传统的用于病理学的体内外科手术过程可引起对干预组织的重大损伤。这些过程通常需要长切口、大量的肌肉剥离、延长的组织牵开、组织的去神经支配和血行阻断。由于在手术过程中对组织的破坏，这些过程可需要几小时的手术室时间和几周的后期手术恢复时间。在某些情况下，这些介入过程导致永久伤疤和痛苦，其比导致手术干预的痛苦更严重。

由于要求最小限度组织(如肌肉组织)解剖，经皮过程的发展已经在降低恢复时间和后期手术痛苦方面产生了较大的改进。例如，由于需要进入体内位置和对主要干预组织的破坏的危险，需要用于脊骨和神经手术应用的最小限度的介入手术技术。尽管最小限度的介入手术的发展在沿着正确方向进行，但仍然需要进一步发展最小限度的手术介入器械和方法。

发明内容

本发明针对用于在病人体内进行手术的方法和器械。一种特定应用涉及用于最低限度的介入脊骨手术中组织牵开的器械和方法。再一种具体应用包括用于经皮组织牵开以提供进入病体内的手术位置的器械。又一具体应用包括通过经皮牵开的组织在病人体内任何位置进行手术的方法。其它本发明的应用将从以下实施例说明中显现出来。

附图的简要说明

图1是在插入结构中一种实施例牵开器的立体图。

图2是图1牵开器的立体图，牵开器第一和第二部分相互分离。

图3是插入结构中另一实施例牵开器的立体图。

图4是插入结构中靠近牵开器部分的结构的详细视图。

图5是插入结构中靠近牵开器部分的另一结构的详细视图。

图6是插入结构中靠近牵开器部分的另一结构的详细视图。

图7是插入结构中图1的牵开器平面图，带有一种用于将分离的牵开器的第一和第二部分联结的器械。

图8是沿着图7的线8-8的剖视图，其中牵开器已插在连续的组织扩张器上方。

图9是图8的牵开器，带有扩大的牵开器操作通道。

图10是插入结构中另一实施例牵开器的侧视图。

图11是图10的牵开器，带有扩大的操作通道。

图12是另一实施例牵开器和用于分离牵开器第一和第二部分器械的立体图。

图13是另一实施例牵开器和用于分离牵开器第一和第二部分器械的立体图。

图14是另一实施例牵开器和用于分离牵开器第一和第二部分器械的立体图。

图15是插入结构中另一实施例牵开器的立体图。

图16是图15的牵开器的平面图。

图17是带有啮合在其上的分离器械的图15的牵开器的平面图。

图18是图17组件的立体图。

图19是另一图17组件的立体图，带有分离的牵开器部分。

图20是图19组件的平面图。

图21是图19组件的立体图，带有移动到枢转位置的杠杆臂。

图22是沿图21的线22-22的分离器械的局部剖视图，示出了当牵开器部分在非枢转位置啮合在其上的杠杆臂锁定组件。

图23是从牵开器分开的图17的分离器械的立体图。

图24是图17分离器械的局部正视图。

图25是示出了枢转的牵开器部分的组件立体图。

图26是沿着图25的线26-26的分离器械的局部剖视图，示出了当牵开器部分在非枢转位置啮合在其上的杠杆臂锁定组件。

图27是图19组件的立体图，示出了枢转的牵开器部分以及啮合在分离器械上的第一中间牵开器组件。

图28是图27组件的平面图。

图29是图27的组件立体图，带有啮合在第一中间牵开器组件上的第二中间牵开器组件。

图30是图29的组件平面图

具体实施方式

为了促进对本发明原理的理解，参见在此所示的实施例，并使用专用语言来描述实施例。仍然应该理解的是，这并不因此意味着对本发明范围的限制。对于所述装置和所述方法的改变和进一步更改，以及任何本发明原理的任何进一步的应用，都被认为本领域普通技术人员通常预期会想到的。

本发明提供用于进行经皮手术，包括脊骨手术的器械和方法，所述脊骨手术包括一种或多种技术像例如椎板切开术、椎板切除术、茎孔切开术、椎间关节面切除术、解剖术、体间融合术、椎骨骨髓或锥间盘替换，以及移植插入。手术通过牵开器提供的通过病人皮肤和组织的操作通道或通路进行。对牵开器操作端手术点的观察可通过安装在牵开器上的位于牵开器上方的观察器械，和/或通过如侧部荧光透视法完成。牵开器可在原处活动以增加操作通道的大小以便于进入位于牵开器远端的操作空间而最小化对牵开器周围组织的伤害。牵开器可用于任何脊骨的手术方法，包括前面、后面、后中线、侧面、后侧面、和/或前侧面方法，以及除了脊骨的其它区域。

在图1中有示出的牵开器20，其包括第一部分22和第二部分42。第一部分22具有远端24和相对的近端26。第二部分42具有远端44和相对的近端46。尽管也考虑了无斜面端，远端24，44可有斜面以便于插入。第一部分22可沿着第一部分22的诸纵向缘25和第二部分42的诸纵向缘45中相邻的一对位于靠近第二部分42或与第二部分42配合的位置。操作通道50形成在第一部分20和第二部分42之间。操作通道50在远端24，44和近端26，46之间延伸并开口。

牵开器20可插入穿过病人的皮肤和组织以提供到手术点的操作通道50。考虑了牵开器20插入通过插入结构中的皮肤和组织以形成操作通道50，如图1所示。在插入结构中，操作通道基本上由第一部分22和第二部分42围绕或限制。在插入病人之后，操作通道可通过将第一部分22和第二部分42分离而扩大。第一部分和第二部分22，24的分离增加了从近端26，46到远端24，44的操作通道50的尺寸。

在图1的插入结构中，操作通道50由第一部分22和第二部分42限制或基本围绕。操作通道50可在插入结构中具有的尺寸允许一个或多个手术器械和/或植入物通过到达病体内手术位置。在手术过程中可能需要提供超出通过插入结构内的操作通道50提供的位置的到病人体内位置的更大通道。第一部分22和第二部分42可从彼此移开以扩大操作通道50。在操作通道50的扩大结构中，在第一和第二部分22，24的紧邻纵向缘25，45的至少一对之间形成空间。紧邻的纵向缘25，45之间的空间使扩大的操作通道50露出分离的第一部分22和第二部分42之间的病人皮肤和组织。露出的组织可由外科医生用一个或多个器械和/或植入物通过扩大的操作通道50进入。又考虑了可在扩大的操作通道50内放入隔离罩、防护器或组织牵开器以保持露出的组织远离扩大的操作通道50。

第一部分22包括在远端24和近端26之间延伸的半圆柱体23。轴环28在近端26周围延伸，并形成在本体23外表面周围延伸的唇部。第一部分22包括从近端26延伸的第一支架件39。第二部分42包括在远端44和近端46之间延伸的半圆柱体43。轴环48在第二部分42的近端46周围延伸并限定在本体43外表面周围延伸的唇部。第二部分42包括从近端46延伸的第二支架件40。

可提供第一对准件30，以靠近近端26，46将第一部分22的第一侧联结到第二部分42上。可提供与第一对准件30相对的第二对准件31，以沿牵开器20的另一侧靠近近端26，46将第一部分22的另一侧联结到第二部分42上。保持件38可位于支架件39，40周围以保持第一部分22和第二部分42相互紧邻。在一个实施例中，对准件30，31是可滑动地容纳在两个孔43(图2中仅示出一个)中的销，所述孔在牵开器20在其插入结构中时形成在另一牵开器部分内。对准件30，31在插入过程中和之后保持第一部分22和第二部分42相互纵向对准。保持件38可有弹性地偏移以与支架件39，40啮合并在插入之中和之后保持第一部分22和第二部分42相互紧邻。当需要将第一和第二部分22，42分离时，保持件38可从支架件39，40移开。

还考虑了其它用于对准并可松开地相互联结第一部分22和第二部分42的设置。这种设置的实例像，包括例如楔形榫头连接、紧固件、螺纹联结件、夹紧件、卡环件、压力捆带、条带、球定位机构、以及可松开地互锁凸轮或接头。适当的保持件的实例包括夹紧件、卡圈、捆带、条带、钩子、系带、套管、联结件和/或紧固件。如图3所示，保持件38可提供夹紧机构35以偏移保持件38与支架件39，40啮合。夹紧机构35可包括抵靠支架件39，40中的一个或两个制成的拇指轮和螺纹轴，以稳固地连接其上的保持件38，并用于保持件38从支架件39，40的快速脱离。

支架件39和40可整体形成在或连接在第一和第二部分的轴环28，48的相应一个上并从其延伸。支架件39，40也可作为在轴环28，48的一个上的单一支架，代替或取代支架件39，40。支架件39，40从操作通道50延伸出并与柔性臂或可铰接臂41(图7)的一段相连接。臂41相对端(未示出)可安装在手术台或其它支承装置上。臂41支撑人体内的牵开器20，手术中还允许经皮操作及再布置牵开器20。又考虑了在操作通道50扩大后可提供不止一个柔性臂41与牵开器部分22，42中相应的一个啮合。

由于插入结构中牵开器20的操作通道50，第一部分22的一对相对缘25紧邻第二部分42的相对缘45中相应的一对。考虑了缘25，45之间的各种接触面。例如，在图4中示出了一种构造，其中第一部分22的两个缘25(仅示出了一个)沿着用于操作通道50的插入结构中的第二部分42的紧邻缘45的全部或部分邻接。在图5中，第一部分22的另一实施例沿着各缘25(仅示出一个)具有外部凹部27。各缘45可包括内部凹部47。因而缘25，45可相互穿插且在用于操作通道50的插入机构中在凹部27，47内相互邻接。在图6中示出了一种交迭设置，其中第一部分22的两个缘25(仅示出一个)可位于第二部分42的邻接缘45内侧(相对于操作通道50)。还考虑了缘45可位于缘25内侧。又考虑了在牵开器一侧缘25可在缘45内侧，且在牵开器另一侧另一缘45可在缘25内侧。其它设置考虑了在紧邻的缘25，45的两个之间的缝隙。

本体23具有约与本体23在近端26的周界长度相同的沿远端24的周界长度。第二部分42的本体43包括约与本体43在近端46的周界长度相同的沿远端44的周界长度。本体23，43可具有半圆形截面，且在相互紧邻放置时形成用于操作通道的通常圆形截面，如图1所示。也考虑了用于第一和第二部分22，42的其它截面形状像，例如任何有边的开口多边形，弯曲形，或复合曲线/多边形组合形。

从第一部分22的轴环28近侧延伸的是第一啮合件32，其具有形成其下凹部33的头部36。从第二部分42的轴环48近侧延伸的是第二啮合件52，其具有形成其下凹部53的头部56。头部36，56可与相应的轴环28，48螺纹啮合、相互啮合及弹性偏置朝向轴环28，48、或者其它方式啮合并可调节的增加及减少相应凹部33，53的高度以容纳并与其中的分离器械相啮合。还考虑了啮合件32，52可为不可调节的，且分离器械构造成与紧邻啮合件32，52啮合的形式。

如下将继续论述的那样，用于将第一部分22和第二部分42分离的器械可不可松开地或可松开地与啮合件32，52相啮合，该啮合件用于施加分离力通过将第一部分22和第二部分42分开扩大操作通道50。这种器械也可可松开地或不可松开地与第一部分22和第二部分42啮合。这种器械也可将第一部分22和第二部分42保持在最初的插入结构中和/或在用于操作通道50的扩大结构中。也可采用除了分离器械的其它装置将第一部分22和第二部分42保持在用于操作通道50的最初插入结构和扩大的结构中的一个或两个中。例如，当分离器械不连接时，一元件可在啮合件32，52之间延伸并与各啮合件和/或牵开器部分22，42联结。

啮合件32，52位于轴环28，48相应的侧延伸部29，49上。侧延伸部29，49侧向延伸足够远以允许将分离器械啮合到啮合件32，52上而不阻碍带有分离器械的操作通道50。

考虑了本体23可提供厚度39(图4)。第二部分42的本体43可提供厚度59(图4)，厚度59可等于或大于或小于第一部分22的厚度39。本体23，43可在远端和近端之间提供充分的硬度以在牵开器最初插入时以及通过将第一部分22和第二部分42从彼此移开而牵引组织时分离和保持人体组织的分离。第一厚度39和第二厚度59可提供相应的第一部分22和第二部分42充分的硬度以抵抗在牵引组织施加的力之下的弯曲或弯折。此外，本体23具有从缘25到本体23壁的中点的深度37，本体23在两个缘25之间延伸。深度37可在第一部分22移动的方向上提供充分的截面系数或转动惯量以抵抗在这种移动中施加的弯曲、弯折和/或倾斜力。类似地，本体43可具有从缘45到在两缘45之间延伸的本体43壁中点的深度57，以在第二部分42移动的方向上提供充分的截面系数或转动惯量以抵抗在这种移动中施加的弯曲、弯折和/或倾斜力。

在一特定实施例中，第一部分22和第二部分42各由手术级不锈钢制成。也考虑了用于第一部分和第二部分22，42的其它材料，包括，例如，塑料及金属及金属合金，像，例如弹簧钢、形状记忆金属及合金，及铝。

在最初插入结构中，操作通道50具有沿着牵开器20的通常圆形截面，如图1、7和8所示。操作通道50具有在第一部分22相对于第二部分42运动方向上的第一宽度51，以及从一对紧邻缘25，45中一个延伸到该对紧邻缘25，45中另一个的第二宽度55。在所述实施例中，第一和第二宽度51和55可基本相同，因为操作通道50在最初插入结构中具有通常圆形的截面。在扩大的结构中，如图2和9所示，第二宽度55通常保持与用于牵开器20的最初插入结构相同，而通过将第一部分22和第二部分42分离的第一宽度51增加。

考虑了各种操作通道50的结构。在最初插入结构中，操作通道50可具有圆柱形带有例如，圆形、卵形、椭圆形、多边形或多边形/曲线联结的截面形状。在扩大的结构中，操作通道50可具有圆柱形或平截锥形带有截面形状例如，卵形、椭圆形、圆形、曲线形、多边形，或多边/曲线的联结形。

一用于牵开器20的特定应用是在脊骨手术中。考虑了在牵开器20插入后，将第一部分22和第二部分42主要沿通路62(图7)牵引肌肉和组织的方向分离。例如，牵开器20的第一和第二部分22，42可首先或主要在脊柱轴线方向分离。紧邻脊骨的肌肉组织具有通常沿脊柱轴线方向延伸的纤维方向。牵开器20的本体部分23，43的分离也可沿着纤维分离肌肉组织，因此可将对肌肉组织的分离和作为结果的撕裂和损伤最小化。还考虑了采用牵开器的其它技术中操作通道50可主要沿着除了脊柱轴线方向的方向或除了脊柱的区域扩大。还考虑了牵开器20的实施例，其中将操作通道50基本上在一个方向或在所有方向扩大。

现将参见图7-9，描述用于穿过病人的皮肤60和组织68放置牵开器20的方法的实例。在紧邻病人解剖位置的皮肤60上制作切口以进入。例如，在脊骨手术中，切口做在位于提供进入紧邻椎骨之间盘空间或通过所要求的通道到达一个或多个椎骨位置的椎骨平面。在牵开器20插入之前，皮肤60和组织68可通过加宽器械组66相继加宽，该加宽器械组可包括引导线和/或增加尺寸的一个或多个组织扩张器。将该组织扩张器一个插入另一个之上以形成通过皮肤60和组织68到达病人体内手术点的通路62。在这种过程中，牵开器20位于最后插入的扩张器上方以形成皮肤和组织内的通路62。当使用引导线和扩张器(如果使用)从这里移除时，穿过牵开器20的操作通道50提供到牵开器20远端的操作空间64的通路。

对于整个手术或对于手术中的特定过程，外科医生可能要求增加操作通道50的尺寸以便于进入牵开器20远端下的操作空间64，或增加操作空间64的尺寸。牵开器20的第一和第二部分22，42可从它们的插入结构中分离成分离结构，在分离结构中操作通道50被扩大，如图9所示。在扩大的结构中，可将第一部分22和第二部分42侧向移动和/或由分离器械从彼此枢转移开。分离器械的一实例是分离器械70，其在啮合件32。52之间延伸并与其联结。缘25，45中紧邻的两个被空间69分离，向操作空间50露出沿通路62的皮肤和组织而第一和第二部分22，42将组织保持在操作区域外。在扩大的结构中，操作通道50扩大且因此由第一部分22和第二部分42通过皮肤60和组织68形成的通道62从而扩大。可增大操作空间64的尺寸而将对沿通路62的组织和皮肤的损害最小化。

第一和第二部分22，42可在它们近端附近枢转地或旋转地从彼此远离以提供操作通道50以锥形结构，其减小了从牵开器20穿过皮肤60邻近操作空间64的远端到牵开器20近端的尺寸。锥形操作通道为外科医生提供更大的通路并增加操作空间64的可视性而最小化组织的牵开。锥形操作通道50也允许通过操作通道50放置的器械和植入物的更大有角部位、在操作通道50内器械和植入物位置的更多选择、以及允许放置紧邻分离的第一和第二部分22，42内壁表面的器械和植入物的能力，增加用于若干器械和用于为植入物定向的操作空间64的可用空间。

观察器械可放置在操作通道50内或紧邻操作通道放置以便于外科医生观察操作空间64和手术点。例如，内窥观察元件可安装在带有沿操作通道50的观测仪器部分的牵开器20的近端上。显微观察元件可位于牵开器20近端上方用于观察操作空间64和手术点。其它成像技术，如侧荧光镜透视法，可单独使用或结合内窥和显微观察元件使用。又考虑了其它器械可安装在牵开器20的近端，如神经根牵开器、组织牵开器、钳子、截切机、钻子、刮刀、钻孔器、分离器、骨钳、穿刺、烧灼器械，冲洗和/或抽吸器械、照明器械、插入器械等用于手术过程中穿过牵开器20的操作空间。这种观察器械和其它器械可采用在其最初插入结构和/或其扩大的结构中的操作通道50。

参见图7，将提供关于用于将第一和第二部分22，42分离的器械70的一个实施例的详细说明。器械70包括支架部分72和本体部分74。支架部分72包括支脚部分76可与啮合件52可释放地啮合，以及本体部分74包括支脚部分78可与啮合件32可释放地啮合。支架部分72包括穿过本体部分74的壳体82容纳的延伸部80。壳体82包括可旋转的安装在其中的小齿轮84且与延伸部80的齿86相啮合。小齿轮84可通过工具或由外科医生用手啮合，由此将支脚部分76，78彼此移开以将第一部分22和第二部分42分离从而扩大操作通道50。阻挡件88可提供在沿延伸部80的一端或任何位置从而防止第一部分22和第二部分42的过度分离。

现参见图10和11，示出了牵开器20的另一实施例，其中牵开器部分22，42是同时从彼此分开并相对于彼此可枢转以扩大操作通道50。轴环28包括从第一部分22的本体23延伸的延伸部300，其通常在第一部分22从第二部分42分离的方向上。轴环48包括从第二部分42的本体43延伸的延伸部302，其通常在第二部分42从第一部分22分离的方向上。在图10的插入结构中，延伸部300从轴环28以角度304向远侧延伸，以及延伸部302从轴环48以角度306向远侧延伸。啮合件32，52从延伸件300，302中相应的一个近侧延伸。

在图11中，操作通道50已通过由例如，上述分离器械70或下述器械220，施加侧向分离力而扩大，如箭头312，314所指出那样。侧向分离力将第一部分22从第二部分42移开。侧向分离力施加在啮合件32，52的倾斜延伸部300，302上。由于倾斜延伸部300，302在侧向力314，316施加的方向旋转或枢转，倾斜延伸部300，302易于引起远端24，44从彼此枢转或旋转开。于是，缘25，45形成其间的角307并提供操作通道50在远端24，44和近端26，46之间以扩大的、平截椭圆形。远端24，44在缘25，45处分开距离308，其大于在紧邻近端26，46分离缘25，45的距离310。

现参见图12，示出了带有用于将第一部分22和第二部分42分离的另一实施例器械90的牵开器20。器械90包括转动分离器92和侧向分离器110。转动分离器92可操作地相对于彼此围绕它们的近端26，46旋转或枢转第一部分22和第二部分42以将远端24，44从彼此移开。侧向分离器110可操作通过将近端26，46和远端24，44侧向分离将第一部分22和第二部分24从彼此移开。如下将进一步论述的那样，器械90可与位于紧邻缘25，45之一的第一和第二部分22，42的啮合件(未示出)联结并从相应的第一和第二部分22，42侧向延伸。转动分离器92和侧向分离器110可相继操作枢转然后分离，或侧向分离并然后枢转第一和第二部分22，42。转动分离器92和侧向分离器110也可同时操作以枢转/旋转并将第一和第二部分22，42侧向分离。

转动分离器92包括第一柄94和第二柄96。第一柄94安装在第一联结件98上，以及第二柄96安装在第二联结件100上。转动件92的第一联结件98不可旋转地联结在第一部分22的侧啮合件上，以及转动分离器92的第二联结件100不可旋转地联结在第二部分42的侧啮合件上。第一和第二部分22，42通过在箭头105方向上朝向第二柄96移动第一柄94，以及通过在箭头106方向上朝向第一柄94移动第二柄96，以从彼此可枢转或可旋转分开。柄94，96在箭头105，106方向上的移动将联结件98，100的近端朝向彼此旋转以影响第一和第二部分22，42的枢转或旋转运动。柄94，96可枢转地与连接器98，100联结用以在箭头108方向上旋转以将柄94，96移开操作通道50的近端开口并为外科医生提供清楚的到其中的通路。

侧向分离器110从牵开器20侧向延伸，以横向于第一部分22和第二部分42的分离方向。侧向分离器110包括第一柄112和第二柄114。第一联结件116在其中部可枢转地联结在第一柄112上，以及第二联结件118在其中部可枢转地联结在第二柄114上。联结件116，118可旋转地在它们的远端联结到从第一部分22和第二部分42延伸的侧啮合件的相应一个上。第一链接120在一端和其相对端之间延伸并在一端枢转地联结在第一柄112上并在其相对端联结在第二联结件118上。第二链接122在一端和其相对端之间延伸并在一端枢转地联结在第二柄114上并在其相对端联结在第一联结件116上。第一联结件116包括第一接头134，其可旋转地容纳从第一部分22延伸的侧啮合件。第二联结件118包括第二接头136，其可旋转地容纳从第二部件42延伸的侧向啮合件。

第一链接120包括第一狭槽124，以及第二链接122包括第二狭槽126。锁定销128延伸穿过狭槽124，126并将链接120，122彼此联结。为了从第二部分42侧向分离第一部分22，将锁定销128松开，于是链接120，122可相对于彼此移动。第一柄112沿箭头130的方向朝向第二柄114移动，且第二柄114沿箭头132的方向朝向第一柄112移动。第一链接120在第二联结件118上向外推同时第二柄114在第二联结件118上向外推。类似的，第二链接122在第一联结件116上向外推同时第一柄112在第二联结件116上向外推。因此联结件116，118从彼此侧向移开。这样将第一和第二部分22，42分离因而缘25，45在近端26，46和远端24，44之间从彼此侧向转移同样的相对距离。然后可将锁定销128穿入将夹紧链接件120，122穿在一起并防止侧向分离器110的进一步移动。柄112，114在相对箭头130，132的方向上的移动将第一和第二部分22，42朝向彼此移动，且如果被枢转，柄94，96朝向彼此的移动可枢转第一和第二部分22，42朝向彼此移动以降低操作通道50以易于从切口将牵开器20移除。

提供第一和第二调节结构102，104以相应地在第一部分22和第二部分42的旋转位置内的小增量调节。第一调节机构102延伸穿过第一接头134并与第一联结件98啮合。由于第一调节结构102穿过第一接头134，第一调节结构102的端部压在第一联结件98上，引起第一联结件98和第一柄94随着第一部分22相对第一接头134枢转或旋转。第一调节机构102也可与第一联结件98啮合以维持通过第一柄94提供的第一部分22的枢转或旋转位置。类似地，第二调节结构104延伸穿过第二接头136并与第二联结件100啮合。由于第二调节结构104穿过第二接头136，第二调节结构104的端部压在第二联结件100上，引起第二联结件100和第二柄96随着第二部分42相对第二接头136枢转或旋转。第二调节机构104也可与第二联结件100啮合以维持通过第二柄96提供的第二部分42的枢转或旋转位置。

在使用时，由组织提供的牵开的阻力可防止当用侧向分离器110施加分离力时远端24，44分离与近端26，46相同的距离。旋转分离器92可用于将远端24，44从彼此移开以提供缘25，45之间沿着第一和第二部分22，42的长度所要求的分离。

现参见图13，示出带有用于将第一部分22和第二部分42分离的另一实施例器械140的牵开器20。器械140包括旋转分离器142和侧向分离器160。旋转分离器142可操作将第一部分22和第二部分42相对于彼此围绕它们的近端26，46周围旋转或枢转以将远端24，44从彼此移开。侧向分离器160可操作以通过侧向将近端26，46和远端24，44分离将第一部分22和第二部分24从彼此移开。旋转分离器142和侧向分离器160可顺次操作以将第一和第二部分22，42枢转然后侧向分离，或侧向分离然后枢转。旋转分离器142和侧向分离器160也可同时操作以将第一和第二部分22，42旋转/枢转并侧向分离。

旋转分离器142包括第一柄144和第二柄146。第一柄144具有第一联结件148，第二柄146具有第二联结件150。第一联结件148包括狭槽149以容纳第一部分22的啮合件32，第二联结件150包括狭槽151以容纳第二部分42的啮合件52。通过在箭头155方向上将第一柄144朝向第二柄146移动以及在箭头156方向上将第二柄146朝向第一柄144移动，第一和第二部分22，42从彼此枢转或旋转分开，柄144，146在箭头155，156方向上的移动将联结件148，150从彼此移开以影响第一和第二部分22，42相对于彼此的枢转或旋转。

侧向分离器160包括第一柄162和第二柄164。第一连接器166在其中部与第一柄162枢转地联结，第二连接器168在其中部与第二柄164枢转地联结。连接器166，168在其远端与旋转分离器142的第一柄144和第二柄146中相应的一个枢转地联结。

第一链接170在一端和其相对端之间延伸并枢转地在一端联结在第一柄162上并在其相对端联结在第二连接器168上。第二链接172在一端和其相对端之间延伸并枢转地在一端联结在第二柄164上并在其相对端联结在第一连接器166上。第一连接器166包括枢转地联结在其上的第一锁定件152，其可延伸穿过并可释放地与第一柄144啮合。第二连接器168包括枢转地联结在其上的第二锁定件154，其可延伸穿过并可释放地与第二柄146啮合。锁定件152，154可选择地啮合并保持柄142，144在多个第一部分22和第二部分42通过可旋转分离器142旋转或枢转到的位置中的任何位置。

第一链接170包括第一狭槽174，以及第二链接172包括第二狭槽176。锁定销178延伸穿过狭槽174，176并将链接170，172彼此联结。为了从第二部分42侧向分离第一部分22，将锁定销178松开，于是链接170，172可相对于彼此移动。第一柄162沿箭头180的方向朝向第二柄164移动，且第二柄164沿箭头182的方向朝向第一柄162移动。第一链接170在第二联结件168上向外推同时第二柄164在第二连接器168上向外推。类似的，第二链接172在第一联结件166上向外推同时第一柄162在第二联结件166上向外推。因此联结件166，168从彼此侧向移开。因此，柄162，164的侧向驱动将连接的第一和第二部分22，42分离，因而缘25，45在近端26，46和远端24，44之间从彼此侧向转移同样的相对距离。然后可将锁定销178穿入将夹紧链接件170，172穿在一起并防止侧向分离器160的进一步移动。柄162，164在相对箭头180，182的方向上的移动将第一和第二部分22，42朝向彼此移动，以减少其间的间距以易于从切口将牵开器20移除。

在使用时，由组织提供的牵开的阻力可防止当用侧向分离器160施加分离力时远端24，44分离与近端26，46相同的距离。旋转分离器142可用于将远端24，44从彼此移开以提供缘25，45之间沿着第一和第二部分22，42的长度所要求的分离。

器械140位于操作通道50近端开口上方。为了给外科医生提供到操作通道50的清晰通路，器械140可从牵开器20移除，引导机构190可保持用器械140获得的第一部分22和第二部分42的侧向和旋转位置。引导机构190包括具有其上形成有狭槽202的引导件200。引导件200在第一部分和第二部分之间沿着其一侧延伸，第一和第二部分联结在其上。还考虑了可在牵开器20的另一侧提供第二引导件。

第一联结件192可移动地安装在引导件200紧邻第一部分22的狭槽202内，第二联结件214可移动地安装在引导件200紧邻第二部分42的狭槽202内。第一部分22包括从轴环28延伸的第一耳部208，该耳部可枢转地联结在第一联结件192的一端194上。在第一联结件192的另一端是凸轮锁定机构196，该凸轮锁定机构可释放地与引导件200啮合以保持第一部分22沿引导件200的位置。第二部分42包括从轴环48延伸的第二耳部210，该耳部可枢转地联结在第二联结件214的一端212上。在第二联结件214的另一端是凸轮锁定机构216，该凸轮锁定机构可释放地与引导件200啮合以保持第二部分42沿引导件200的位置。

提供第一和第二调节结构198，206，以相应地用于在第一部分22和第二部分42的旋转位置内的小增量调节。第一调节机构198延伸穿过第一耳部208并与第一联结件192啮合。由于第一调节结构198穿过第一耳部208，第一调节结构198的端部与第一联结件192啮合，维持第一部分22在其相对于引导件200的枢转位置。第一调节机构198也可由外科医生操作以稍微调节第一部分22相对于引导件200和第二部分42的枢转位置。第二调节结构206延伸穿过第二耳部210并与第二联结件214啮合。由于第二调节结构206穿过第二耳部210，第二调节结构206的端部与第二联结件214啮合以维持第二部分42在其相对于引导件200的枢转位置。第二调节机构206也可由外科医生操作以稍微调节第二部分42相对于引导件200和第一部分22的枢转位置。

参见图14，示出用于将牵开器20的第一部分22和第二部分42分离的另一实施例器械220。器械220包括围绕销226可枢转地与第二柄224相联结的第一柄222。第一柄222包括具有联结件228的远部223。联结件228包括其内用于容纳第一部分22的啮合件32的狭槽230。第二柄224包括具有联结件232的远部225。联结件232包括其内用于容纳第二部分42的啮合件52的狭槽234。锁定件236在一端可枢转地与第一柄222联结，并延伸穿过第二柄224的狭槽238以与其可释放地锁定啮合。

使用时，器械220装在牵开器20上，联结件228，232与啮合件32，52中相应的一个啮合。柄222，224在由箭头240，242指示的方向上朝向彼此移动以将联结件228，232从彼此移开。第一部分22和第二部分42依次从彼此分离。

牵开器20可适于在分离时引导第一和第二部分22，42并适于维持器械220提供的分离。在所示实施例中，第一部分22的轴环28包括在紧邻缘25之外朝向第二部分42延伸的相对的第一和第二耳部240，242。第二部分42包括位于第一耳部240上方的第一引导件246，以及位于第二耳部242上方的第二引导件250。第一引导件246包括狭槽248，第二引导件250包括狭槽252。第一凸轮锁定机构254延伸穿过狭槽248并将第一耳部240联结到第一引导件248上。第二凸轮锁定机构256延伸穿过狭槽252并将第二耳部242联结到第二引导件250上。

第一凸轮锁定机构254包括抵靠第一耳部240和第一引导件246夹紧锁定本体260的杠杆258，如图14所示。类似地，第二凸轮锁定机构256包括抵靠第二耳部241和第二引导件250夹紧锁定本体264的杠杆262，如图14所示。当要求移动第一部分22和/或第二部分42时，将杠杆258和262旋转以相应地释放相应的夹紧锁定本体260，264。然后器械220可用于施加分离力，或可将第一和第二部分22，42朝向彼此移动以易于从切口移除。

考虑了引导件246，250可为弯曲的或弓形的从而当用柄222，224分离联结件228，232时跟随联结件228，232的路径。这样，第一部分22和第二部分42用器械220同时枢转/旋转并侧向分离。又考虑了在第一部分22和第二部分42之间的一个或多个引导件可构造成提供仅一个侧向分离路径或仅一个旋转分离路径。其它实施例考虑了提供旋转和侧向结合的分离路径的引导件。

考虑了对于椎骨手术可在一套中提供长度范围在20毫米到100毫米之间、增量为10或20毫米的不同牵开器20。又考虑了可提供一套带有各种尺寸的操作插入结构，如最初插入宽度55为14、16、18、20、21或25毫米的牵开器20。但应当理解，本发明考虑了牵开器20可具有其它长度和直径并可一套中提供不同增量。牵开器20的适当长度将取决于在病人皮肤以下的所要求手术位置的深度、手术的解剖位置，以及病人的解剖。牵开器选择中的这些因素可通过在手术之前通过x射线或其它移植成像技术预操作而估计，且如有必要可在手术过程中调节，因为有不同长度和操作通道尺寸的牵开器可供使用。

参见图15和16，示出了另一实施例牵开器320。牵开器320包括第一牵开器部分322和第二牵开器部分342。第一部分322包括在远端324和相对的近端326之间延伸的本体323。第二部分342包括在远端344和相对的近端346之间延伸的本体343。尽管也考虑了非倾斜端，远端324，344可有斜面的或远向倾斜以便于插入。第一部分322可位于沿第一部分322的纵向缘325，327和第二部分纵向缘345，347中邻近的一对与第二部分342邻近或配合的位置。如上所述也考虑了其它邻近缘之间的设置。又考虑了纵向缘可在插入结构中从彼此间隔。操作通道350在第一部分322和第二部分342之间形成。操作通道350在远端324，344和近端326，346之间延伸并开口。

牵开器320可通过病人的皮肤和组织插入以提供到手术点的操作通道350，如图15-18所示。在插入结构中，操作通道350基本上被第一部分322和第二部分342封闭或环绕。在插入病人体内之后，操作通道350可通过沿着第一部分322和第二部分342之间延伸的轴线将第一部分322和第二部分342从彼此分离而扩大。第一和第二部分322，342的分离增加了操作通道350从近端326，346到远端324，344的尺寸。

在图15-18的插入结构中，操作通道350由第一部分322和第二部分342环绕或基本封闭。本体323和343可如上所述构造成关于牵开器20的部分的本体。操作通道350在插入结构中具有的尺寸可允许一个或多个手术器械和/或植入物通过到达病人体内手术点，尽管也考虑了较小的尺寸。可能在手术中要求超出在插入结构中通过操作通道350提供的区域提供更大的到病人体内位置的通路。相应地，第一部分322和第二部分342可沿轴线324从彼此移开以扩大操作通道350。

第一部分322包括在远端324和近端326之间延伸的半圆柱形本体323。轴环328在近端326附近延伸，并形成在本体323外表面周围延伸的唇部。第二部分342包括在远端344和近端346之间延伸的半圆柱体343。轴环348在第二部分342的近端346周围延伸并限定在本体343外表面周围延伸的唇部。又考虑了第一和第二部分322，342可提供或不提供轴环和/或唇部。第一和第二部分322，342也可提供有支架件从而在置于病人体内时与支撑牵开器320的外部臂啮合。

从第一部分322的轴环328延伸的是具有头部336的第一啮合件332，所述头部有形成其内的凹部333。从第二部分342的轴环348延伸的是具有头部356的第一啮合件352，所述头部有形成其内的凹部353。啮合件332，352可与相应的轴环328，348整体形成或可移动地啮合。如下进一步所述，用于将第一部分322和第二部分342分开的器械可不可松开地或可松开地与啮合件332，352相啮合，该啮合件用于施加分离力通过分开第一部分322和第二部分342扩大操作通道350。这种器械也可可松开地或不可松开地与第一部分322和第二部分342啮合。啮合件332，352从部分322，342侧向延伸以便于允许分离器械到啮合件332，352的啮合而不会使分离器械阻碍操作通道350。这种器械也可将第一部分322和第二部分342在插入中和插入后维持在初始插入结构中。分离器械也可维持用于操作通道350的扩大的结构在原位置上。

凹部333，353适于容纳分离器械的啮合臂，该啮合臂可与部分322，342啮合。在所示实施例中，啮合件332，352从相应的轴环328，348侧向延伸并在相应的轴环328，348上方近侧突出。当部分322，342在插入结构中时，啮合件332，352彼此横靠延伸且彼此毗邻。也考虑了其它啮合件的结构，包括非线性啮合件，其在当部分322，324在它们的插入结构中时从彼此远离的方向延伸，以及在插入结构中没有彼此毗邻的啮合件。

凹部333，353侧向开口以容纳分离器械的啮合臂的相应一个。凹部333包括键沟开口335和与开口335相连通的容器337。容器337相对于开口335被扩大，并形成容纳放置在其中的分离器械啮合臂的一部分的形状。类似地，凹部353包括键沟开口355和与开口355相连通的容器357。容器357相对于开口355被扩大，并形成容纳放置在其中的分离器械啮合臂的一部分的形状。开口335，355和容器337，357沿着相应啮合件332，352的近侧开口以便于分离器械啮合臂放入其中。还考虑了凹部333，353的其它结构，包括封闭的、均匀的、或任何其它适合容纳啮合臂的至少一部分的凹部。其它实施例还考虑了啮合件332，352不包括凹部，而是形成容纳在或其它方式啮合在分离器械相应的啮合臂上。

如图19和20所示，校准件330可提供在沿着啮合件332，352中一个(在所示实施例中为啮合件352)的一侧。在所示实施例中，校准件330是圆形突起，当将啮合件332，352紧邻放置时所述圆形突起容纳在另一啮合件332，352的紧邻侧提供的孔内。校准件330保持第一部分332和第二部分342在插入时和插入后彼此纵向校准。其它实施例考虑了用于校准和/或可释放地将第一部分322和第二部分342相互啮合的设置。这种设置的实例包括像，例如楔形榫头连接、紧固件、螺纹联结件、夹紧件、卡环件、压力捆带、条带、球定位机构、以及可松开地互锁凸轮或接头。适当的保持件的实例包括夹紧件、卡圈、捆带、条带、钩子、系带、套管、联结件和/或紧固件。

参见图17-20，示出了分离器械360，其可操作以将第一和第二部分322，342从彼此移开以扩大操作通道350。考虑了分离器械360包括侧向分离器，该侧向分离器可操作以直线地将第一和第二牵开器部分沿轴线321从彼此移开。又考虑了分离器械360包括至少一个旋转分离器以枢转地移动第一和第二部分322，342的远端沿着轴线321从彼此移开。外科医生在手术过程中可选择性地采用侧向和旋转分离器以扩大操作通道350并提供所要求的组织牵开以通过操作通道350进行手术过程。操作通道350的扩大可进一步将组织从牵开器部分322，342的远端的手术点远侧牵开以提供通向组织、骨质结构、以及其它位于牵开器320远侧的解剖空间的更大通路。

分离器械360包括可移动地与第二连接组件364联结的第一连接组件362。第一连接组件362又与第一部分322联结，第二连接组件364与第二部分342联结。第一和第二连接组件362，364从第一和第二部分322，342延伸开并从操作通道350的近端开口延伸开以便于在手术过程中进入操作通道350。第一和第二连接组件362，364可操作以将第一和第二部分322，342朝向彼此或从彼此远离移动以将组织分离。第一和第二连接组件362，364还包括相应地杠杆组件369，389，其可操作以围绕它们的近端旋转第一和第二部分322，342以将它们的远端从彼此移开。

第一连接组件362包括与第一部分322的第一啮合件332联结的第一啮合臂372，以及从第一啮合臂372延伸的第一延伸臂366。联结臂368从与第一啮合臂372相对的第一延伸臂366延伸并横穿定向。支架件376从联结臂368延伸，且由例如安装在手术台上的柔性臂啮合。第一连接组件362还包括固定地与延伸臂366啮合的第一中间件367。第一啮合臂372相对于中间件367是可旋转的。第一安装件375从第一啮合臂372延伸。第一杠杆臂374可枢转地安装在第一安装件375上且可在锁定位置(如图17所示)到枢转位置(如图21所示)之间移动。

类似地，第二连接组件364包括与第二部分342的第二啮合件352联结的第二啮合臂394，以及从第二啮合臂394延伸的第二延伸臂392。壳体390从与第二啮合臂394相对的第二延伸臂392延伸。壳体390包括联结臂368移动地容纳穿过其中的通道。安装在壳体390上的调节机构399可与联结臂368啮合并可操作以在壳体390内平移联结臂368以沿着平移轴线321影响第一和第二部分322，342朝向彼此或从彼此远离移动。

在所示实施例中，联结臂368包括许多沿其形成的棘齿370，其可与调节机构399啮合。调节机构399包括齿轮400，当旋转柄398时，齿轮的齿与齿370相互穿插以影响壳体390内联结臂368的移动。锁定机构402弹性偏置以与齿370啮合，并当松开柄398时保持第一和第二部分322，342的分离。也可压下锁定机构402以枢转其啮合端脱离与齿370的啮合并允许第一和第二部分322，342朝向彼此移动。

第二连接组件364还包括固定地与第二延伸臂392联结的第二中间件393。第二啮合臂394可相对于中间件393旋转。第二安装件397沿着第二中间件从第二啮合臂394延伸。第二杠杆臂396可枢转地安装在第二安装件397上且可在锁定位置(如图17所示)到枢转位置(如图21所示)之间移动。可提供中间件为分离部件，或可整合在相应的延伸臂上。

如图23-24所示，第一和第二啮合臂372，394包括相应的支脚378，404。支脚378，404可滑动地且可移动地容纳在啮合件332，352的键槽333，353中的相应一个中。在所示实施例中，支脚378，304包括扩大的外端部379，405和在啮合臂372，394和扩大的外部端部分379，405之间延伸的更小截面的中间过度部分381，407。中间过渡部分381，407容纳在中间键沟开口335，355内，扩大的外部端部分379，405容纳在容器337，357内。

支脚378，404容纳在凹部333，353内，其形式为，如下进一步所述，杠杆臂374，396可通过围绕它们相应的轴线371，394旋转啮合臂372，394影响第一和第二牵开器部分322，342的枢转。此外，分离器械360可易于从第一和第二牵开器部分322，342移除，便于在手术过程后器械组件的清理。还考虑了可使用一次性的第一和第二部分322，342，或者可提供一套不同长度、形状和/或尺寸的第一和第二部分322，342，外科医生可从中选择并采用分离器械360。

中间件367，393各自包括锁定部分，如图24，26所示的啮合部分426，414，其可与杠杆臂锁定组件420，408中相应的一个啮合。杠杆臂锁定组件420，408各自包括可枢转地与安装件375，397中紧邻的一个联结的棘爪409，421。例如图24和26所示，杠杆臂锁定组件420包括安装在安装件375上的枢转销422，棘爪421可围绕该枢转销枢转。类似地，杠杆臂锁定组件408包括安装在安装件397上的枢转销410，棘爪409可围绕该枢转销枢转。中间件367，393各包括啮合部分426，414中相应的一个，锁定件420，408可啮合在相应的啮合部分上以维持第一和第二部分322，342的枢转位置。

例如，如图26所示相对于中间件367，提供有沿中间件367的啮合部分426，它们朝向棘爪421定向。棘爪421包括近侧柄部分423和远侧啮合端424。远啮合端424位于齿428所提供的至少一个凹部内以维持第一部分322的枢转位置。杠杆臂374逆时针旋转以枢转牵开器部分322的远端远离牵开器部分342的远端，棘爪421围绕啮合部分426移动以与之啮合在对应于枢转的牵开器部分322的位置。

其它实施例考虑了由于相应的牵开器部分是枢转的，中间件367，393是可移动的。在这种实施例中，棘爪409，421不随着啮合臂的旋转移动或旋转，而是当其旋转时保持固定从而与相应的中间件367，393的紧邻啮合部分相啮合。

在图24中，所示第一杠杆臂374在安装件375上枢转到其枢转位置，所示第二杠杆臂396在安装件397上枢转到其锁定位置。在锁定位置，杠杆臂396包括与棘爪409的近侧柄部分啮合的突起406。在啮合位置，近侧柄部分413不能朝向安装件移动从而将其啮合端沿中间件393的啮合部分414的齿移除。相应地，第二牵开器部分342的枢转位置通过放置杠杆臂396位于锁定位置锁定，除非杠杆臂396移动到其枢转位置第二牵开器部分342不能移动。

在图24中，所示第一杠杆臂374在其枢转位置，且包括从第一杠杆臂374延伸的突起418其位于不与棘爪421接触的位置。在该位置，棘爪421可围绕销422枢转以将啮合端424从齿428之间移除。然后杠杆臂374可操纵从而枢转第一牵开器部分322到沿着轴线321的要求的角度位置。由于枢转杠杆臂374，锁定件420随其移动到齿428之间的另一空间对准的位置。当获得要求的第一部分322的方向时，然后可松开近侧柄部分423，且可将锁定件420弹性偏置或其它方式移动到啮合件部分426并保持第一部分322的枢转位置。然后杠杆臂396可在安装件375上枢转到其锁定位置，在该位置突起418与棘爪421啮合以防止其从啮合部分426松开。

参见图27-28，示出了可与分离器械360啮合的第一中间牵开器组件450。中间牵开器组件450包括位于第一和第二牵开器部分322，342之间的牵开器板片452以牵开和/或在横向穿过轴线321的方向从操作通道350保持组织。在通向脊骨的一个操作通路中，将牵开器320定向以使牵开器部分322，342可沿轴线321移动，轴线321定向在脊柱的中心轴线方向上，板片450相对于其它牵开器板片部分322，342中间地放置或紧邻脊柱放置。还考虑了其它用于牵开器板片或牵开器部分的切口内的操作方向。

第一中间牵开器组件450包括在远端454和近端456之间延伸的板片452。如图28所示，远端454弯曲远离操作通道350，且当放置在牵开的切口内时可抵靠骨骼或其它组织。板片452可包括远端454和近端456之间的平坦曲线，或包括绕着或沿着其纵向轴线的凸曲线。

链接臂458相对于板片452横向定向并从板片452的近端延伸。相对板片452提供有第一和第二钩件462，464构成的啮合部分。下部钩件464可位于分离器械360的联结臂368附近。连接臂458具有一段长度以使来自切口处组织抵靠板片452的压力稳固地保持钩件464抵靠联结臂368。上部钩件462可用作柄以便于将钩件放置在联结臂368上方或移除中间牵开器组件450。还考虑了其它用于将板片452固定到联结臂368上的设置像，例如紧固件和插装部件。

第一中间牵开器组件450还可装上第二中间牵开器组件470，如图29和30所示。第二中间牵开器组件470包括在远端474和近端476之间延伸的板片472。远端474和从其延伸的板片可构造成上述关于板片452的形式。第二链接臂478从近端476延伸，且包括相对于板片472的啮合支脚480。啮合支脚480可移动地安装在第一中间牵开器组件450的链接臂458上。

第一链接臂458包括穿过其中延伸的狭槽孔460(图27-28)，该狭槽孔适于容纳从第二链接臂478的支脚480的下部表面延伸的销(未示出)。该销可提供有扩大的头部，可置于狭槽孔460扩大部分，并滑道狭槽孔460的窄端以使头部卡在狭槽孔460内。在所示实施例中，狭槽孔460的窄部相对于板片472延伸以使来自切口附近组织抵靠板片472推进的压力将支脚480的销保持在狭槽孔460的窄端部内。

第二链接臂478包括横向于第一链接臂458延伸的偏置部分486。偏置部分486与在其间延伸的偏置件479链接。偏置件479可提供有弓形轮廓以围绕相应的紧邻牵开器部分322，342延伸以使不阻碍到操作通道350的通路。牵开器板片472可保持组织牵开并对位于沿着相对牵开器板片452的操作通道一侧的组织提供保护。关于易于采用分离器械360与牵开器320啮合的组织牵开和保护，第一和第二中间牵开器组件450，470为外科医生提供在手术过程中另外的选择。

在一个手术过程中，牵开器320与分离器械360啮合并插入切口。可将牵开器320提升到一个或多个扩张切口的扩张器上方，或者直接进入切口。然后操作分离器械360以线性地将牵开器部分322，342沿轴线321从彼此移开以扩大操作通道350。可将一个或两个杠杆臂374，396移动到其枢转位置并操作以枢转相应的牵开器部分322，342。当枢转牵开器部分后，移动相应的杠杆臂到它们的锁定位置从而使从其延伸的突起与紧邻的棘爪409，421啮合以保持棘爪与邻近的啮合部分414，426啮合。

当得到所要求的分离后，外科医生有选择权去选择第一中间牵开器组件450。板片452位于切口内分离的第一和第二牵开器部分322，342之间，链接臂458固定在联结臂368上。外科医生还有选择第二中间牵开器组件470的选择权，并将板片472相对板片452放入与切口内。然后链接臂478可固定在链接臂458上。牵开器部分322，342的空间和方向的进一步调节可用分离器械360和/或杠杆臂374，396完成。

又考虑了牵开器部分322，342不是需要从彼此线性地分离，而是在手术过程中仅通过沿轴线321枢转其中的一个或两个而分离。一旦操作通道350提供所要求的通路，外科医生可通过牵开器320移除骨、组织、盘材料、或其它物质。植入物，如融合装置、螺钉、板、杆、人造盘、骨生长材料、以及其它修复装置或治疗物质可通过牵开器320送到病人体内所要求的地点。

尽管已经在附图和前面的描述中详细显示和描述本发明，但同样认为在特征上是说明性的和非限制性的，要求保护在本发明精神的范围内的所有改变和更改。