叶酸盐在制备用于预防和治疗炎症和炎症相关性疾病,特别用于影响炎症标志物CRP和SAA的药物制剂中的用途

摘要

本发明涉及叶酸盐在制备用于预防和治疗炎症和炎症相关性疾病，特别用于影响炎症标志物C－反应蛋白(CRP)和血清淀粉样蛋白A(SAA)的药物制剂中的用途。其应用领域是CRP和SAA水平的所有异常情况。本发明还涉及用于预防和治疗炎症和炎症相关性疾病，特别用于影响炎症标志物CRP和SAA的药物制剂，其特征在于，含有至少一种选自蝶酰单谷氨酸(叶酸)、二氢叶酸、5－甲酰四氢叶酸、5－甲基四氢叶酸、5，10－亚甲基四氢叶酸、5，10－次甲基四氢叶酸、10－甲酰四氢叶酸和四氢叶酸，它们的多谷氨酸、它们的旋光异构体、特别是它们的旋光纯天然异构体和旋光异构体混合物、特别是外消旋混合物，以及它们的药物学上可接受的盐作为活性成分，同时含有药物学上可接受的活性成分和佐剂。

说明书

本发明涉及叶酸盐在制备用于预防和治疗炎症和炎症相关性疾病，特别用于影响炎症标志物C-反应蛋白(CRP)和血清淀粉样蛋白A(SAA)的药物制剂中的用途。其应用领域是CRP和SAA水平的所有异常情况。

在本说明书中，术语“叶酸盐”涉及蝶酰单谷氨酸(叶酸)及其还原型例如二氢叶酸、四氢叶酸盐，例如5-甲酰四氢叶酸、5-甲基四氢叶酸、5，10-亚甲基四氢叶酸、5，10-次甲基四氢叶酸、10-甲酰四氢叶酸和四氢叶酸，它们的多谷氨酸、旋光异构体、特别是纯旋光天然异构体、旋光异构体混合物、特别是外消旋混合物，以及它们的药物学上可接受的盐。

叶酸盐是C1转移反应中的重要辅因子，并且参与人、动物和植物细胞中关键合成途径，特别是DNA生物合成和甲基化循环中。叶酸盐迄今主要以5-甲酰-5，6，7，8-四氢叶酸(亚叶酸)或5-甲基-5，6，7，8-四氢叶酸(metafolin)的钙盐作为药物用于治疗巨红细胞叶酸贫血症，作为解毒剂用于增强叶酸拮抗剂的耐受性，特别是氨蝶呤和氨甲喋呤在癌症治疗中的耐受性(“抗叶酸补救途径”)，用于增强氟代嘧啶的治疗效果以及治疗自身免疫病如牛皮癣，用于增强对某些抗寄生物药剂例如三甲氧苄二氨嘧啶-磺胺甲基噁唑的耐受性，及用于减少化疗中二去氮杂四氢叶酸盐的毒性。

借助炎症前细胞因子，炎症诱导称为急性期蛋白的合成。然而，不管其名称如何，急性期反应不仅发生在急性炎症过程中，而且也会出现在慢性炎症过程中。在感染、创伤、梗塞、关节炎和器官移植排斥反应中，以及在赘生物中均发现了显著增高的循环的急性期指标。而且，心和脑血管疾病，以及肥胖病、糖尿病、尿毒症、高血压、身体强负荷、激素替代、睡眠障碍、酗酒、阿尔茨海默症或抑郁症、自身免疫病和免疫性病征均以增强的急性期反应开始。除了所列疾病外，治疗措施例如血液透析方法、脂质去除治疗(Lipidapheresebehandlungen)、导管扩张术或放射治疗也能启动炎性反应[Kushner I，Cleveland Clin J Med2001；68(6)：535-37；Malle等，Eur J clin Invest 1996；26：427-35；Ridker等，N Engl J Med 2000；342：836-43；Greaves等，Trends in immunology 2002；23(11)：535-41；Wick等，Trendsin immunology 2001；22(12)：665-9]。不仅能反映存在炎症还能反映炎症反应严重度的炎症标记物水平具有重要的诊断价值，并能显示治疗过程中的相应状态。近年来，优化的试验方法已经突出了急性期标记物用于准确确定慢性炎症严重性的诊断价值[Ridker P，Circulation2001；103(13)：1813-18；Patel等，Cleveland Clin J Med 2001；68(6)：521-34]。尤其动脉硬化日益被认为是一种炎性疾病，而炎症标记物的增高水平构成了心和脑血管疾病患病风险的重要因子[RossR，N Engl J Med 1999；340：115-25，Ridker等，N Engl J Med 1997；336：973-9，Haverkate等，for the European Concerted Action onThrombosis和Disabilities Angina Pectoris Study Group，The Lancet1997；349：462-6；Ridker等，N Engl J Med 2002；347(20)：1557-65]。

C-反应蛋白(CRP)是在肝中形成的蛋白且由于其快速(12小时内)和非常高(高达2,000倍)的增加而将其分类为典型的急性期蛋白质[Malle等，Eur J Clin Invest 1996；26：427-35]。在功能上，其同时表现出促炎和消炎特性。其结合渗透入的外来物，激活巨噬细胞和补体系统，诱导释放细胞因子和调节白细胞聚集及附着[Patel等，Cleveland Clin J Med 2001；68：521-34；Greaves等，trends inimmunology 2002；23(11)：535-41]。另外，近来的研究已经发现CRP还具有对人内皮细胞的直接促炎症作用[Pasceri等，Circulation2000；102：2165-8]。其基本上属于内在的、非特异性免疫应答。血浆中CRP基准/常规值的范围高达2mg/l(成人和儿童)，且根据所使用的检测法和所检测的群体可获得不同的常规值。

由于其24小时的半衰期相对较短，故其在炎性过程中的改变可直接从CRP浓度得以认知。在细菌性炎症中，CRP增加的非常快(超过数小时)并增至最大范围。在病毒或局部感染和慢性炎症中CRP增加较少。根据CRP的高敏感性现代测定法(高敏感性CRP)，CRP非常适于检测炎性疾病的进展[Roberts等，Clin Chem 2001；47：418-25]。如果抗生素治疗起效，CRP水平再次快速减少，并在炎性活动缺少的情形下，其在日间和长期内均表现出个体间非常小的差异[Ockene等，ClinChem 2001；47：444-50]。即使没有炎症临床症状的CRP轻微增加也与显著增高的心和脑血管病的发病率和死亡率相关[Ridker等，N EnglJ Med 1997；336：973-9；Haverkate等，for the European ConcertedAction on Thrombosis和Disabilities Angina Pectoris Study Group，The Lancet 1997；349：462-6；Harris等，Am J Med 1999；106：506-12；Ridker等，N Engl J Med 2002；347(20)：1557-65]。在此关联中，阿斯匹林通过抗炎症活性也能展现其有益效果，而CRP的轻微增加是该治疗所需的重要标记物[Ridker等，N Engl J Med 1997；336：973-9]。关于CRP仅是替代标记物(Surrogatmarker)或还是病因学上的重要因子的问题仍不明确[Graeves等，Trends in Immunology2002；23 (11)：535-41]。抑制素类药物的CRP-降低效果的到概述提供了对炎症在血管硬化中起关键性作用的支持，根据这些近来的研究降低甚至是最低限度增高的CRP具有可与降低胆固醇类似的重要性[Albert等，for the PRINCE Investigators，JAMA 2001；286(1)：64-70；Ridker等，N Engl J Med 2001；344 (26)：1959-65]。

轻微至中等，一般是急性炎症过程或边缘状况表现出高达10-100mg/l的增加。这些状况包括局部细菌感染、无并发症的膀胱炎、支气管炎、外伤、术后炎症反应、意外伤害、心肌梗塞、结核病或肉状瘤病。急性病情况中100mg/l或更高的值显示出炎症活动的水平高或扩大。这些疾病包括脓毒症、较大的外伤、细菌感染、转移性肿瘤、活动期类风湿性关节炎、血清阴性的脊椎关节炎、免疫性血管炎、风湿性多肌病、局限性回肠炎和深部静脉血栓形成。

血清淀粉样蛋白A(SAA)由主要在肝中合成的多形性载脂蛋白家族组成。SAA是急性期反应的非常灵敏的标记物并与炎症、坏死、排斥反应和肿瘤播散发生反应。SAA是包括分子量为11,500～14,000道尔顿的单一多肽链的α1-球蛋白，其在血液循环中与HDL结合[Malle等，Eur J Clin Invest 1996；26：427-35]。

血浆中SAA的基准/常规值高达1mg/l。当存在炎症时，SAA浓度在数小时内增高至2000mg/1。通常，CRP和SAA值平行变化，然而SAA显示略早的且动态的反应并且比CRP上升得更高[Gabay等，N Engl JMed 1999；340：448-54；Liuzzo等，N Engl J Med 1994；331：417-24；Wikins等，Clin Chem 1994；40：1284-90；Malle等，Eur JClin Invest 1996；26：427-35]。

增高的CRP和SAA值与一系列疾病相关，特别与炎症和炎症相关性疾病有关，例如急性炎症、赘生物性和肿瘤样疾病、急性组织损伤、细菌和病毒感染、风湿性疾病例如类风湿性关节炎、多关节病、风湿性关节炎关节强硬、脑膜炎、肺炎、肾盂肾炎、急性支气管炎、结核病、脓毒症和急性胰腺炎、阿尔茨海默症、手术后并发症、风湿性疾病、恶性肿瘤、排斥反应，急性冠状动脉血栓形成、莱特尔氏综合征、牛皮癣性关节病、溃疡性结肠炎、局限性回肠炎等。另外，心和脑血管病以及例如肥胖病、糖尿病、尿毒症、高血压、身体强负荷、激素替代、睡眠障碍、酗酒、阿尔茨海默症、贫血或抑郁、器官移植、自身免疫病和免疫性疾病可开始于增高的急性期反应和相应增高的SAA和CRP值。此外其导致所述炎症标记物的轻微增高(虽然仍保持在正常值的范围内，但开始增高了并发症的风险性)，其均可被看做是未来治疗的指征。该类型的增加还发生于由术语“炎症-衰老(inflamm-aging)”所描述的过程中，所述过程包括与衰老过程平行的炎症负荷的增加[Kushner I，Cleveland Clin J Med 2001；68(6)：535-37；Malle等，Eur J ClinInvest 1996；26：427-35；Ridker等，N Engl J Med 2000；342：836-43；Neumann等，Ptefidines 1998；9：113-21；Müller TF，Papst Science Publ.，Lengerich 1999，175页]。

叶酸盐用于制备适于预防或治疗炎症和炎症相关性疾病，特别适于影响炎症标记物CRP和SAA的水平的药物制剂中的用途迄今为止既无未被提出，也未见记载。

现在已经令人惊奇的发现使用包含叶酸盐的药物制剂适于治疗和预防炎症和炎症相关性疾病，特别适于影响炎症标记物CRP和SAA的水平。

所使用的叶酸盐包括蝶酰单谷氨酸(叶酸)及其还原型例如二氢叶酸和四氢叶酸盐、其多谷氨酸、其旋光异构体和其药物学上可接受的盐。优选使用的叶酸盐为四氢叶酸盐，特别是四氢叶酸盐的天然立体异构体例如5-甲酰-(6S)-四氢叶酸，5-甲基-(6S)-四氢叶酸，5，10-亚甲基-(6R)-四氢叶酸，5，10-次甲基-(6R)-四氢叶酸，10-甲酰-(6R)-四氢叶酸，5-亚胺甲基-(6S)-四氢叶酸或(6S)-四氢叶酸或其药物学上可接受的盐。一般可通过叶酸代谢而将所用的叶酸盐相互转化。然而，优选使用5-甲基-(6S)-四氢叶酸，5-甲酰-(6S)-四氢叶酸和其药物学上可接受的盐。

药物学上可接受的盐可以是药理学上和其药物学上都接受的。药理学上和其药物学上可接受的盐例如可以是碱金属盐或碱土金属盐，优选钠盐、钾盐、镁盐或钙盐。

所述药物制剂涉及经肠的(例如口服、舌下含服或直肠给药)，胃肠外的或局部的(如透皮药物制剂)剂型。不与活性组分反应的有机或无机物可以作为载体，如水、油、苯甲醇、聚乙二醇、甘油三乙酸酯或其它脂肪酸甘油酯、明胶、卵磷脂、环糊精、乳二糖或淀粉等糖类、硬脂酸镁、滑石或纤维素。口服用药优选片剂、糖衣丸、胶囊、粉、糖浆、浓缩剂或滴剂，直肠给药优选栓剂，胃肠外给药首选水溶液或油溶液，或冻干剂。

也可以使用混悬剂、乳剂或植入剂，局部用药可以用贴剂或乳膏剂。

胃肠外使用的药物制剂包括活性化合物的无菌含水或无水注射液，在此优选与受体血液等渗的溶液。

这些药物制剂可以含有稳定剂、控制药学活性化合物释放的添加剂、抗氧剂、缓冲剂、抑菌剂和用于制备等渗溶液的佐剂。含水和无水的无菌混悬剂可以含有混悬添加剂和增稠剂。药物制剂可以分装在单剂量或多剂量容器如密封针剂瓶中，也可以作为经冻干的制品保存，如需要，使用时可用无菌液体如水或盐溶液配制。可以以同样方式使用无菌粉剂、颗粒剂或片剂。另外，所有的药物制剂还可以含有单独起作用或具有协同作用的活性化合物。特别地，这些物质可以是在叶酸盐循环起作用的或影响叶酸盐循环或具有额外抗炎作用的物质，例如维生素、抗氧化剂例如维生素E或β-胡萝卜素、自由基清除剂、生物蝶呤和/或其他活性成份。实例为维生素B₂、B₆、B₁₂或维生素C、谷胱甘肽、乙酰半胱氨酸、甜菜碱、氧化过程所有阶段中的生物蝶呤，以及生物蝶呤的异构体，特别是L-赤式-生物蝶呤、7，8-二氢生物蝶呤和5，6，7，8-四氢生物蝶呤，特别是L-墨蝶呤、D-新蝶呤、黄蝶呤和6-羟甲基蝶呤。这些物质还包括降脂剂例如氯贝酸(clofibric acid)衍生物(氯贝特)(例如氯贝丁酯、苯扎贝特、依托贝特、非诺贝特)、离子交换树脂例如考来烯胺或考来替泊、烟酸(及其衍生物)(例如阿昔莫司)、谷甾醇和β-羟-β-甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶(HMG-CoA-reductase)抑制剂(例如阿伐他汀(Atorvastatin)、洛伐他汀、普伐他汀(Pravastatin)、辛伐他汀(Simvastatin)、氟伐他汀(Fluvastatin)或西立伐他汀(Cerivastatin))。另一组该类物质包括免疫抑制剂例如皮质激素、麦考酚酯、Mofetil、雷帕霉素、神经钙蛋白抑制剂、单克隆抗体和多克隆抗体，以及生长因子例如红血球生成素或GM-CSF。另一组该类物质包括非类固醇类消炎物质例如己酮可可碱、柳氮磺吡啶、金、阿斯匹林、Ω-3脂肪酸、血小板聚集抑制剂例如糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂、激素、Flavinoide或其他非类固醇类消炎羧酸例如阿斯匹林、双水杨酯、双氟尼酸或三水杨酸胆碱镁、或其他非类固醇类消炎丙酸例如布洛芬、甲氧萘丙酸、非诺洛芬、酮洛芬、氟比洛芬或奥沙普秦，或其他非类固醇类消炎乙酸衍生物例如吲哚美辛、托美汀、舒林酸、双氯芬酸或依托度酸，或其他非类固醇类消炎灭酸酯例如甲氯胺苯酸或甲芬那酸，或其他非类固醇类消炎烯醇酸衍生物例如吡罗昔康或保泰松，或其他非类固醇类消炎Naphthylkanones例如萘丁美酮，以及COX-2抑制剂例如塞来考昔或罗非考昔。该类物质还包括具有抗炎作用的物质例如β-受体阻断剂、抗细胞因子抗体例如抗-TNF-alpha抗体，或用于器官保存的灌注液例如Eurocollins、HTK或威斯康辛大学(UW)溶液。

每剂量药物制剂含有0.001mg～1000mg活性物质。在预防用药时，优选使用每剂量含有5μg～1000μg活性物质的药物制剂。在治疗用药时，优选使用每剂量含有0.1mg～200mg活性物质的药物制剂。药物使用剂量取决于治疗方式、药物制剂的剂型以及病人的年龄、休重、营养状况和病情。治疗可以从低于最佳剂量的低剂量开始，逐渐增加至达到最佳效果。预防用剂量可以优选为5μg～5,000μg/日，尤其优选100μg～1,000μg/日。治疗最佳剂量为0.1mg～100mg/日，尤其优选0.5mg～5mg/日。用药方法可以是单次给药或重复剂量给药。

所述药物制剂可用于在人和动物中预防和治疗炎症和炎症相关性疾病。

根据前面的说明，任何本领域普通技术人员都可以容易地获取本发明的决定性要素，并且可以不背离本发明的基本原理和范围地对本发明进行变化和补充，从而使本发明适应不同的需求和条件。

包括本文中列出的所有申请、专利和出版物的全部公开内容引入以供参考。用以下实施例中列出的反应物和/或操作条件代替概括地或具体地拟定的本发明反应物和/或操作条件同样可以成功地实施以下实施例。同样，以下的具体实施方案应当看作仅是为了举例说明，而决不会限制所公开内容的其余部分。

实施例

实施例1

包含1mg的5-甲酰-(6S)-四氢叶酸的片剂

将13.3g的5-甲酰-(6S)-四氢叶酸钙盐五水合物(相当于10g 5-甲酰-(6S)-四氢叶酸)、4kg乳糖、1.2kg淀粉、0.2kg滑石和0.1kg硬脂酸镁的混合物压制为片剂，即得每片含有1mg的5-甲酰-(6S)-四氢叶酸的片剂。

可将此片剂用薄膜包衣，或粉碎装入胶囊。

实施例2

包含60mg的5-甲基-(6S)-四氢叶酸的栓剂

将632g的5-甲基-(6S)-四氢叶酸钙盐五水合物(相当于500g 5-甲基-(6S)-四氢叶酸)、50g羟丙纤维素和2kg半合成甘油酯的混合物熔融制成栓剂，即得每粒包含500mg的5-甲基-(6S)-四氢叶酸的栓剂。

实施例3

包含0.5mg的5-甲基-(6S)-四氢叶酸的注射液

将0.5g的5-甲基-(6S)-四氢叶酸、10g谷胱甘肽、30g柠檬酸、160g甘露醇、1g的甲基-对-羟基苯甲酸，17.7g氢氧化钠(或保持溶液pH7.3～7.8所需的量)溶于3升注射用水中，并灌封于针剂瓶中，即得每支含0.5mg的5-甲基-(6S)-四氢叶酸的注射剂。

实施例4

包含1mg的(6S)-四氢叶酸的注射用冻干剂

将1g的(6S)-四氢叶酸钠盐溶于1000ml双蒸水中制得的溶液经过无菌过滤并在针剂瓶中冻干，即得每支含1mg的(6S)-四氢叶酸的注射剂。

四氢叶酸对氧非常敏感，因此必须严格控制在无氧状态下操作。使用抗氧剂如抗坏血酸或许是必要的。

实施例5

包含20mg的5，10-亚甲基-(6R)-四氢叶酸注射用冻干剂

将5，10-亚甲基-(6R)-四氢叶酸钠盐的β-羟丙基环糊精包含物10g溶于2000ml双蒸水中制得的溶液，经过无菌过滤灌封于针剂瓶中，即得每支含20mg的5，10-亚甲基-(6R)-四氢叶酸的注射剂。

对5，10-亚甲基四氢叶酸采用与四氢叶酸相同的防氧化措施(实施例4)。

实施例6

包含0.4mg的5-甲酰-(6S)-四氢叶酸的片剂

将5.32g的5-甲酰-(6S)-四氢叶酸钙盐五水合物(相当于4g 5-甲酰-(6S)-四氢叶酸)、4kg乳糖、1.2kg淀粉、0.2kg滑石和0.1kg硬脂酸镁的混合物压制为片剂，即得每片含有4mg的5-甲酰-(6S)-四氢叶酸的片剂。

可将此片剂用薄膜包衣，或粉碎装入胶囊。

实施例7

包含100μg的5-甲基-(6S)-四氢叶酸的注射用冻干剂

将100mg的5-甲基-(6S)-四氢叶酸钠盐溶于1000ml双蒸水中制得的溶液在保护气体下经过无菌过滤灌封于针剂瓶中并冻干，即得每支含100μg的5-甲基-(6S)-四氢叶酸的注射剂。

四氢叶酸对氧非常敏感，因此必须严格控制在无氧状态下操作。使用如抗坏血酸的抗氧剂或许是必要的。

实施例8

包含15mg的5-甲基-(6S)-四氢叶酸的片剂

将19.18g的5-甲基-(6S)-四氢叶酸钙盐五水合物(相当于15g的5-甲基-(6S)-四氢叶酸)、120kg乳糖、21.5kg玉米淀粉、7.08g乙酰纤维素、2.28g邻苯二甲酸二乙酯、0.64g硅氧烷HK-15合2g硬脂酸镁的混合物压制为片剂，即得每片含有15mg的5-甲基-(6S)-四氢叶酸的片剂。

可将此片剂用薄膜包衣，或粉碎装入胶囊。

实施例9

包含15mg的5-甲基-(6R，S)-四氢叶酸的片剂

按与实施例8类似的方法，用玉米淀粉、乳糖、硬脂酸镁、聚乙二醇6000、聚甲基丙烯酸酯、聚山梨醇80、二甲基聚硅氧烷、氢氧化钠和滑石制成每片含有15mg的5-甲基-(6R，S)-四氢叶酸的片剂。

实施例10

包含15mg的5-甲酰-(6R，S)-四氢叶酸的片剂

按与实施例8类似的方法，用玉米淀粉、乳糖、硬脂酸镁、聚乙二醇6000、聚甲基丙烯酸酯、聚山梨醇80、二甲基聚硅氧烷、氢氧化钠和滑石制成每片含有15mg的5-甲酰-(6R，S)-四氢叶酸的片剂。

实施例11

含有5-甲基-(6S)-四氢叶酸、维生素B₆和维生素B₁₂的联合制剂

按配方制备含有如下组分的口服薄膜片剂：

10mg的5-甲基-(6S)-四氢叶酸

100mg维生素B₆

1mg维生素B₁₂

药物学上可接受的佐剂

此联合剂可以制成溶液，如胃肠外给药的溶液剂。

实施例12

包含5-甲基-(6S)-四氢叶酸和其它成分的必需维生素制剂

按配方制备含有如下组分的口服薄膜片剂：

0.4mg    5-甲基-(6S)-四氢叶酸

3mg      维生素B₁

1.7mg    维生素B₂

10mg     维生素B₆

0.006mg  维生素B₁₂

6 0mg    维生素C

0.3mg    生物素

20mg     尼克酰胺

10mg     泛酸

药物学上可接受的佐剂

此联合剂可以制成溶液，如胃肠外给药的溶液剂。

实施例13

除其它组分外还包含5-甲基-(6S)-四氢叶酸和甜菜碱的联合制剂

按与实施例11和12类似的方法制备联合剂，除了含有用于相应用途的常规量的5-甲基-(6S)-四氢叶酸以外还包含用于该用途的常规量的甜菜碱。

实施例14

除其它组分外还包含5-甲基-(6S)-四氢叶酸和四氢生物喋呤的联合制剂

按与实施例11和12类似的方法制备联合剂，除了含有用于相应用途的常规量的5-甲基-(6S)-四氢叶酸以外还包含用于该用途的常规量的四氢生物喋呤。

实施例15

除其它组分外还包含5-甲基-(6S)-四氢叶酸和抑制素类药物的联合制剂

按与实施例11和12类似的方法制备联合剂，除了含有用于相应用途的常规量的5-甲基-(6S)-四氢叶酸以外还包含用于该用途的常规量的抑制素类药物，例如阿伐他汀、洛伐他汀、帕伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀或西立伐他汀。

实施例16

除其它组分外还包含5-甲基-(6S)-四氢叶酸和阿斯匹林的联合制剂

按与实施例11和12类似的方法制备联合剂，除了含有用于相应用途的常规量的5-甲基-(6S)-四氢叶酸以外还包含用于该用途的常规量的阿斯匹林。

实施例17

除其它组分外还包括5-甲基-(6S)-四氢叶酸和附加活性成分的联合制剂

按与实施例11和12类似的方法制备联合剂，除了含有用于相应用途的常规量的5-甲基-(6S)-四氢叶酸以外还包含用于该用途的常规量的维生素B₂、维生素B₆、维生素B₁₂或维生素C、谷胱甘酞、乙酰半胱氨酸、己酮可可碱、Ω-3脂肪酸、维生素E、血小板聚集抑制剂例如糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂、β阻断剂、激素、flavinoids或其他非类固醇性消炎物例如布洛芬、吲哚美辛、双氯芬酸、吡罗昔康、COX-2抑制剂或免疫抑制剂，灌注液或具有抗炎作用的抗体。

测定临床资料

采用下述预期、随机双盲法获取临床资料。

将患有晚期肾功能不全的，处于每周3天的长期血液透析中的，年龄为24～90岁的141名患者，根据患者性别和亚甲基四氢叶酸盐还原酶基因中C667T的点突变的存在与否而随机分为4个治疗组。进行基于亚甲基四氢叶酸盐还原酶突变的随机分组是为了防止在各治疗组中发生关于酶活性并由此关于叶酸代谢的不平衡。

全部患者每日接受具有如下配方的薄膜片剂，作为必需维生素补充剂：

维生素B₁    3mg

维生素B₂    1.7mg

维生素B₆    10mg

维生素B₁₂   6μg

维生素C      60mg

生物素       0.3mg

叶酸         1mg

尼克酰胺     20mg

泛酸         10mg

维生素B₆(吡哆醇)和B₁₂(钴铵)作为辅因子在叶酸代谢中发挥重要作用。因此将其作为补充剂加入，其一方面增加叶酸盐的效能，另一方面防止由于维生素B₁₂不足所导致的神经损伤[Bostom等，KidneyInt 1997；52：10-20；Homocysteine lowering trialists’collaboration，BMJ 1998；316：894-8，Bostom等，Circulation 2000；101：2829-32]。

在实验中的全部患者中，通过使用上述必需维生素代用品的方法，即使是在试验开始时也已经获得维生素均衡状态，避免了显著的维生素缺乏状况。

如下面图示，经过总共6周时间给予患者除已有的必需维生素制剂外的如下物质：

●PGA组     7.5mg叶酸/日

●FTHF组    15mg 5-甲酰-(6R，S)-四氢叶酸/日

●MTHF组    15mg 5-甲基-(6R，S)-四氢叶酸/日

●PLAC组    安慰剂

在施用附加维生素前取实验中的第一个血样。在开始后3周取第二个血样，而在试验结束时即在6周后取第三个血样。

下述检测量各测定来自所取3个血样的血浆样品：

●同型半胱氨酸(总)    (Hcys)

●总叶酸盐            (Fol)

●维生素B₁₂          (B₁₂)

●维生素B₆           (B₆)

●新蝶呤              (NEOP)

●肌酐                (Krea)

●LDL-和HDL-胆固醇    (HDL-Chol，LDL-Chol)

●甘油三酯            (TG)

●C-反应蛋白          (CRP)

●淀粉样A蛋白         (SAA)

在患者血浆中测定指标同型半胱氨酸、总叶酸盐和维生素B₆和B₁₂。基于血管硬化和脂类代谢间已知的关联，还检测了甘油三酯和胆固醇部分LDL和HDL。另外，在血浆样品中检测作为免疫反应指标的新蝶呤。检测作为炎症反应标记物的CRP和SAA，如上述。

在透析治疗开始时用水平透析针取每个血样。每次取血样时，取出总量为30ml的全血进行研究。

临床试验结果

下面给出了关于炎症标记物CRP和SAA的试验结果。

中途退出率为14.9％，即在包括于随即分组中的全部141名患者中有121人完成了试验。评测中考虑了所获全部示数。

除描述统计学外，使用JMP-SAS统计软件包进行参数检验步骤ANOVA(变量分析)，Student’s t-Test，和相关性及“配对”分析。基本特征值的分布

下述表1总结了在叶酸盐治疗开始前的主要的实验室数据，及其分布、均值(MW)和值域或标准差(SD)。

表1

组总FTHF MTHF PGA PLAC样本＞F³数量[n]141 37 35 36 33女性[n]57 14 14 14 15老人[a]¹6424-90 60 24-89 68 44-90 67 43-87 60 37-80Hcys[μmol/l]²28.813.9 30.3 13.5 28.5 12.7 27.7 13.4 28.3 16.3 0.87叶酸盐[nmol/l]²75.268.5 62.3 64.8 80.9 58.4 84.6 93.2 72.6 46.7 0.53CRP[mg/l]²14.124.7 16.3 38.4 18.9 21.9 9.6 8.6 11.3 18.2 0.37SAA[mg/l]²23.971.7 28.4 103 34.5 72.7 11.2 15.5 21.3 65.2 0.56NEOP[μmol/molcrea]²185185 162 111 174 95 238 326 164 88 0.28

¹均值和值域

²均值和标准差

³ANOVA

在ANOVA和在Student’s t-Test中，各治疗组间在任何对于初值显示的指标上均没有显著性差异。因此随机分组是成功的。所研究的透析患者中急性期蛋白水平

采用免疫散射比浊法(immuno-nephelometry)和由DadeBehring提供的检验(N High Sensitivity CRP and N Latex SAA assays)检测CRP和SAA。所使用的检验给出的对于健康者的参考值为：

CRP-均值1.6mg/l，中值1.1mg/l，95％百分位数5mg/l

SAA-均值2.6mg/l，中值2.0mg/l，95％百分位数6.8mg/l。

平均起来，所研究的透析患者表现出SAA或CRP值增加了约10倍。

各指标间的相关性

针对CRP和SAA初值的相关性分析得出如下表2所示的值。

表2

 Pearsonp值SAA vs.CRP 0.912***

***即p值＜0.001

如其所示，急性期蛋白SAA和CRP具有高显著性相关。然而，在新蝶呤和CRP或SAA的初值间没有相关性。治疗前的同型半胱氨酸和叶酸盐值与炎症标记物之间的相关性同样不大(未显示数据)。

叶酸盐治疗对指标的影响

叶酸盐治疗的效果，如下面首先以直方图展示。

直方图1和2显示了试验开始时(BL基线)、叶酸盐治疗3周(3w)后和6周(6w)后，不同治疗组所研究指标的均值和标准差。此外，图3和4中以图的形式显示了治疗过程中的中值。表3中还以表格的形式显示了检测的值。

表3

         总  BL     3w      6w        FTHF BL      3w    6w        MTHP BL      3w    6w       PGA BL    3w    6w        PLAC BL    3w      6w CRP[n] 139 114 119 37 28 30 35 29 30 36 31 31 31 26 28 MW 14 10 11 16 9 18 19 11 9 10 10 9 11 9 10 SD 25 10 22 38 11 41 22 9 7 9 9 9 18 9 10 中值 8 8 7 9 5 6 11 8 7 7 8 6 6 7 6 SAA[n] 139 118 115 37 30 30 35 30 29 36 32 29 31 26 27 MW 24 14 19 28 8 35 34 19 13 11 12 13 21 15 13 SD 72 24 55 103 12 104 73 27 11 15 28 15 65 25 12 中值 7 7 8 6 4 6 11 10 9 7 6 10 6 8 8

患者的全部检测值可在任何时间进行确定，另外还进行了“配对”分析。对单个患者，将治疗前的值与治疗后3和6周的值成对比较。表4给出针对炎症标记物和同型半胱氨酸(HCYS)的差异。

表4

       总⁴FTHF MTHF PGA PLAC1 2 312 3123123 1 2 3 Hcys************   CRP*********   SAA****  

¹BL vs 3w，初值和3周后值之间的比较

²BL vs 6w，初值和6周后值之间的比较

³3w vs 6w，3周后值和6周后值之间的比较

⁴总，即直至安慰剂组的全部数据

*即p＜0.05，**即p＜0.01，***即p＜0.0001

图1～4还显示出，炎症标记物CRP和SAA在叶酸盐治疗期间表现为降低，其有时具有显著性。还原型叶酸盐似乎能达到更强的效果。CRP显示出最显著的反应。在安慰剂组中，CRP和SAA在研究期间没有改变。

临床试验结论

接受血液透析治疗的慢性肾功能不全患者具有增高的炎症负荷，其特征在于(如本发明所证实的)明显的病理性CRP和SAA值。其不可能建立与同型半胱氨酸值(其也是增高的)之间的相关性，由此提示存在两个独立的过程。

用叶酸盐治疗特别导致CRP水平降低的趋势，有时甚至具有统计学显著性。用5-甲基-(6R，S)-四氢叶酸治疗的患者表现出炎症标记物最显著的降低。

因为在少数患者的情形下及短期试验并由此在短期治疗下能够观测到趋势和有时甚至表现出显著效果，故叶酸盐对急性期指标的影响更为令人惊讶。

与抑制类药物药物相同，叶酸盐，特别是还原型叶酸盐，尤其是MTHF，能够降低急性期反应，如CRP和SAA水平所示，因此具有急性和慢性的抗炎作用。