PSFを通じたヒューマンエラー分析

摘要

4月号では、PSFを通じたヒューマンエラーの再発防止の考え方（分析の流れ）について述べた。 おさらいすると以下のとおりである。 （1）生じたエラーの輪郭（経緯）をはっきりさせる（いきさつダイヤグラム）。 （2）エラーが生じた要因を抽出する（リファレンス·リスト）。 （3）要因を整理し（要因マトリクス）、再発防止策を検討、実施する。 （4）必要に応じて水平展開を行う。