医療のリスク低減に向けたシステム改善の考え方

摘要

医療事故が発生すると「二人」の犠牲者が出 る.一人はもちろh，患者自身である.一方， 医療事故の医療関係者も犠牲者となる場合があ る.事故を起こそうと思って仕事をしている人 はいない.不幸な犠牲者を出さないためにあら ゆる努力を結集して医療事故を防がなければな らない.なぜこのような医療事故が起こるのか.エラーが関係したと考えられる事故が起こる と，これまで医療界では"注意が足りなかった から"とか"意識が低かったから"といった"事 故は不注意で起こる"というエラー不注意説が 支配的であった.そして，対策は"注意してや ること"，"意識を集中してやること"といった 人間に頼るものがほとhどだった.果たしてこれで事故を防止できるのだろうか.