化学関連事故のさまざま－その4：変更管理は“変える”が対象，では“変わる”は－

摘要

化学関連の事故にかかわらず状況が変化したときに事故が起こりやすいことは，よく知られていることであろう．状況変化には意識的に“変える”と無意識に“変わる”がある，このうち“変える”が変更であり，変更管理が重要だと言われている．これらの“変える”“変わる”について実際の事故例，失敗例から考えてみる．なお，装置のスタート，停止，銘柄の変更なども変化している状態であるが，変化している状態であることが強く意識されていると考えられるので取り卜げない．