事故とヒューマンファクター(2)－氷山の一角

摘要

福沢諭吉は，著書「学問のすすめ」の中で「天は人の上に人を造らず人の下に人を造らず」と説いた．エラー（human error：誤り）もまた，人を差別しない．富める人も貧しい人も，地位の高い人も低い人も，学歴のあるなしにかかわらず人はみなエラーをする．アテネオリンピックでは，射撃で隣の的を射抜き得点できなかったり，また，瀬戸内海では自動操舵（そうだ）を使って航行中に居眠りしていた船長が貨物船を民家に激突（写真1-1）させたりする．このようにエラーは，オリンピック選手として技の極みを尽くした人にも，また，まもなく還暦を迎えようとする経験豊かなべテラソ船長にも起こる．