異業種の事故が発する警報6：事業主の無理解は実務作業者の努力では補えない

摘要

失敗原因には階層性があり，図1に示すピラミッドで表すように整理すると，事故に絡む複数要因の構造的理解に大いに役立つ。蕨下層には無知·不注意·不遵守·誤判断·検討不足などの“個々人に責任のあるエラー”が位置し，その上の階層には“組織運営の不良”や“企業経営の不良”が挙げられる。ある事故の真の原因を探り，抜本的対策を講じるには，上位の階層にもその原因があるのではないかという仮説を立てて究明していくことが重要である。これまでの五回では個々人に責任のある失敗に焦点を当てて原因を分析した。最終回の今回は，組織運営の不良あるいは企業経営の不良などの個人よりも上位の階層に焦点を当て，個人のミスやエラーに起因するとされる事故事例を分析し，その背景には組織運営不良，企業運営不良があることを指摘した。